社会医疗保险业务经办将引入第三方参与，三区将开始试点。市人社局、市财政局下发《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》，确定年内先行在黄岛区、崂山区、城阳区进行试点，为医保参保人提供窗口收集材料、报销初审、定点审核、基金结算、异地医疗等服务，通过引入第三方服务，建立社会医疗保险新型经办服务模式。
试点的服务内容包括定点医院管理和稽核业务，负责协助各试点区开展对定点医药机构的日常稽核、专项稽核、投诉举报稽核等工作；设立医疗保险健康服务中心，建设以公众服务为主体的医疗保险健康服务中心，在保障信息安全的前提下，经参保人授权许可后，健康服务中心与一体化信息系统进行数据对接，验证参保人员身份，查询参保人员信息，参保人员信息不得用于商业用途；异地医疗服务，以医疗保险健康服务中心为平台，建立异地医疗支持体系，为参保人提供转诊辅导、远程会诊、就医绿色通道及资金垫付等服务；将异地医疗服务相关信息回传一体化信息系统，由医保经办机构进行审核、结算；参保人评估体系建设，以医保健康服务中心为平台，建立多方评估机制，提高参保人话语权。
在各级人社部门和医保经办机构的监督管理下，各试点保险公司参与8类医疗保险管理服务工作，包括窗口经办服务，负责各类医保业务的材料收发、政策咨询、服务引导等工作；医保费用初审，负责对按比例抽审的各类住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理保险、异地医疗结算病历进行费用初审；医保资格初审，负责做好门诊大病、意外伤害、长期护理保险、异地医疗备案等资格待遇的初审工作；基金结算业务，做好第三方医疗保险周转金的初审核算，通过在市社会保险事业局指定银行设立的医疗保险账户完成医疗费用拨付工作，医疗保险周转金实行专款专用，不得用于其他周转，不得进入金融资本市场运作。
社会医疗保险业务经办将引入第三方参与，三区将开始试点。市人社局、市财政局下发《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》，确定年内先行在黄岛区、崂山区、城阳区进行试点。试点的主要任务包括：建立适应新型经办服务模式改革要求的涵盖市、区（市）、街道（乡镇）的三级组织体系与网络体系，建立新模式下与第三方参与经办服务的合作机制，探索新模式下医保待遇结算方式，建立第三方服务医疗保险周转金制度，保证定点医药机构和参保患者按时进行资金结算和支付。
相关知识
为保证客观公正地保障医患双方利益，对基本医疗保险、城乡居民大病保险医疗费用审核、工伤医疗费用、工伤康复效果评价争议处理等各类医保经办争议问题的全覆盖，成都医保局决定启动第三方专家评审机制。下面小编给大家具体介绍下成都医保的新机制。
成都市医保局聘请700余名专家成都市医保局启动医保经办管理第三方专家评审机制，牵头组建了包含700余名专家的第三方评审专家库，内设四个专业小组，达到对各类医保经办争议问题的全覆盖。通过组织评审，将建立解决争议问题的参照标准。
医疗保险经办管理第三方评审的适用范围包含：基本医疗保险、大病互助补充医疗保险、城乡居民大病保险医疗费用审核、稽核争议处理；工伤医疗费用、工伤康复医疗费用审核、稽核争议处理；工伤康复方案、工伤康复效果评价争议处理；生育保险医疗费用审核、稽核争议处理；企业、机关离休干部医疗费用审核、稽核争议处理；门诊特殊疾病医疗费用审核、稽核争议处理；医疗保险经办机构在开展药品谈判、协议管理等工作与定点（协议）机构的争议处理。新机制的适用范围基本达到对各类医保经办争议问题的全覆盖。
市医保局相关人士介绍，为开展医疗保险经办管理第三方评审工作，市医保局在医疗机构推荐和专家自愿报名的基础上牵头组建了包含700余名专家的第三方评审专家库，医疗技术专家均具备副高级以上职称且从事医疗专业时间超过6年，其中不乏梁宗安、王春晖、童南伟等知名专家和学术带头人。专家库内设四个专家组，医保政策专家组主要对成都现行各类医疗保险制度提供指导、咨询服务；医疗专业技术专家组主要对医疗专业技术问题提供技术咨询、评判服务；法律顾问专家组主要对现行政策、新政策涉及法律方面的内容提供咨询服务；药品谈判专家组主要对药品谈判专业技术问题提供技术咨询、评判服务。专家库将实行动态管理，专家每届聘期2年，期满后可以续聘。
市医保局相关人士表示，争议问题出现后，由定点医疗机构或参保人员提出评审申请，市医保局受理申请后组织第三方专家评审，原则上每季度组织一次。市医保局将选择相近、相关的申请评审问题组织专家进行集中评审。评审专家由市医保局根据评审问题涉及的医学专业，从专家库相应专业的专家中随机抽取形成专家组，开展评审工作。争议问题采取逐项讨论和表决的方式得出结论。评审结论作为解决争议问题的依据和处理今后类似问题的参照标准。
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第三者责任险（简称三责险）属于商业险，是指在保险期间内，被保险机动车行驶过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险公司承担的经济赔偿责任，保险公司对于超过交强险各项赔偿限额以上的部分，按照保险合同的规定负责赔偿。
保险责任
被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。
经保险人事先书面同意，被保险人因第四条所列原因给第三者造成损害而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他费用，保险人负责赔偿；赔偿的数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30%。
责任免除
保险车辆造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：
（一） 被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（二） 本车驾驶人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（三） 本车上其他人员的人身伤亡或财产损失。下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿：
（一） 地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用；（二） 竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；（三） 利用保险车辆从事违法活动；（四） 驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；（五） 保险车辆肇事逃逸；（六） 驾驶人员有下列情形之一者。下列损失和费用，保险人不负责赔偿：
（一）保险车辆发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯中断的损失以及其他各种间接损失；（二） 精神损害赔偿；（三） 因污染（含放射性污染）造成的损失；（四） 第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；（五） 保险车辆被盗窃、抢劫、抢夺造成第三者人身伤亡或财产损失；（六） 被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失。其他不属于保险责任范围内的损失和费用。
第三者责任险赔偿标准
第三者责任险每次事故的最高赔偿限额是保险人计算保险费的依据，同时也是保险人承担第三者责任险每次事故赔偿金额的最高限额。第三者责任险每次事故的责任限额，由投保人和保险公司在签订保险合同时按5万元、10万元、20万元、50万元、100万元和100万元以上不超过1000万元的档次协商确定。
第三者责任险免赔率
在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%;负主要责任的，事故责任免赔率15%;负同等责任的，事故责任免赔率10%;负次要责任的，事故责任免赔率5%。注意事项第三者责任保险属于责任险范畴，属于广义的财产保险类别，第三者责任险与交强险不同的是，交强险有责无责都要赔，而第三者责任险有责赔，无责不赔。
无论是新手还是老司机，常开车在路上跑就免不了发生交通车辆碰撞，那么，如何给自己的爱车购买全面的保险保障呢？
最近，网上一则“雅阁‘轻吻’劳斯莱斯 撞出天价修理费”的新闻，引起不少车主的关注。在这起事故中，劳斯莱斯的车损已超过20万，而肇事的雅阁第三方责任险的额度只有20万，导致雅阁车主需自行偿付20多万。
车险界人士表示，目前豪车越来越多，而近一半的人或没办第三方责任险，或第三方责任险额度在20万元及以下，额度已经不够用，而将额度从20万提升至50万只需多交300多元。
目前人们在购买汽车时主要有交强险、第三方责任险、车损险、全车盗抢险、车上人员责任险几个主要基本险种。除了交强险是国家强制购买的保险外，其他险种投保人可自主选择。“其中第三方责任险的选择与其他险种需有所区分。车损险、全车盗抢险在购买时，购车人只要根据自己爱车的情况，购买适当额度的保险就行。而第三方责任险则需要根据当地的交通状况、豪车数量等社会因素来考虑。但很多人都忽视了这一点。
第三方责任险，是指由于被保险人疏忽过失而给第三者造成财产损失或者人身伤害，保险公司对第三者财产进行赔偿或对第三者人身伤害进行给付的一种保险，第三方责任险有助于被保险人在造成事故时，由保险公司帮忙处理损失，减轻被保险人的负担。
第三者责任险属于汽车商业险范围，车主自愿购买，负责赔偿交通事故引起的第三者人身伤亡或财产损失，即被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁（不包括被保险机动车本车上人员、投保人、被保险人和保险人）。
为什么要购买第三者责任险？
因为交强险在对第三者的财产损失和医疗费用部分赔偿较低，可考虑购买第三者责任险作为补充。
第三者责任险赔偿标准
第三者责任险每次事故的最高赔偿限额是保险人计算保险费的依据，同时也是保险人承担第三者责任险每次事故赔偿金额的最高限额。第三者责任险每次事故的责任限额，由投保人和保险公司在签订保险合同时按5万元、10万元、20万元、50万元、100万元和100万元以上不超过1000万元的档次协商确定。
第三者责任险免赔率
在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%;负主要责任的，事故责任免赔率15%;负同等责任的，事故责任免赔率10%;负次要责任的，事故责任免赔率5%。注意事项第三者责任保险属于责任险范畴，属于广义的财产保险类别，第三者责任险与交强险不同的是，交强险有责无责都要赔，而第三者责任险有责赔，无责不赔。
自杀身故，两年为界
童童今年9岁，一向成绩优异的她因为一次考试成绩不理想受到了父母和老师的批评，没想到，情感上难以承受的她选择结束自己年轻的生命。悲痛之后，童童的父母向保险公司提出索赔，希望一年前为童童投保的10万元人寿保险可以得到受理。那么，童童父母的索赔请求能否得到支持呢？
据了解，《保险法》第44条对被保险人自杀身亡的情况予以了规定，“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”也就是说，对被保险人自杀行为是否予以理赔应分两步走，先判断是否为民事行为能力人，其次是保单有效期是否满2年。
在童童的案例中，9岁的她显然无法对自己的行为负责，也就是无民事行为能力人，因此不存在2年的界定一说，相关保险公司最终予以了理赔。当然，即便都是以生命为标的的产品，也会因保障内容不同，而出现不同的理赔结果。例如，投保意外伤害人身保险的被保险人所享有的身故权益仅限于意外风险事故下，而自杀情况则显然不在保障之内。《保险法》还在44条后特别说明：“保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”
判处死刑者不予理赔
而对于故意犯罪被判处死刑者，或是因为拒绝采取刑事强制措施而导致残疾、身故的情况，保险将不予赔偿。
《保险法》第四十五条规定：“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。”《保险法》同时规定，如果投保人已经缴足二年以上保险费，那么保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。换言之，若投保的是消费型的险种，那么保费将不予返还。
可向第三方继续索赔
由第三方造成的保险事故非常普遍，被保险人是否有权在向保险公司索赔后，继续向事故造成方索赔呢？
今年47岁的陈先生在路上行走时，不慎被路边小店掉落的广告牌砸伤。经过交涉，小店愿意赔偿陈先生的医疗费用及1000元精神损失费。而陈先生又想起，他所投保的意外伤害保险可以承担意外医疗的费用，于是向保险公司提出索赔。
最终，陈先生获得了保险公司1700多元的意外医疗赔偿金，在此之后，他又继续向小店提出索赔，这样的做法是否能够得到法律保护呢？我们了解到，《保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”由此可见，陈先生的做法有法可依。
故意行为不予理赔
而为了规避保险中的道德风险，《保险法》特别强调，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
可见，在对待以上四种身故、伤残情况时，所依据的法律规定各不相同，无论是投保人、被保险人还是受益人，都应明确。
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