业内人士指出,临时组织起来的团体去购买团险,不仅不能享受到相应保障,很可能面临被拒绝的结果。即便通过一些不负责任的营销员,稀里糊涂签下合同,最终出险理赔时,也很可能落得被拒赔的下场。根据保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第二条规定,“保险公司不得为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。”因此,为了买团险而“自发组团”的情况是不允许承保的。
三类保险各有分工
也有不少客户认为,自己有了社保,单位给买了团险,无须多考虑另外的商业个险。对此,保险专家表示,社保、团险和个险对于个人来说,就像金字塔结构的关系。位于底层的社保仅仅能满足最基本的生活需求,诸如失业、养老等;团险是在社保的基础上起到了很好的补充作用,一般能覆盖意外、健康等风险;而个险则完全是因个体最终风险不同而自由选择的,不仅是对前两种保险的补充,而且保障涉及的范围和额度也是最多样的。同样,它们的支出成本,对于个人而言,也是依次递增的。
因此,最合理的莫过于将三者结合起来,最低的基本生活保障用花费最小的社保来支出;日常的意外及医疗保障以及部分的补充养老等,可以由费率较低的团险来承担。通常,前两项保险并非由个人可控,因此我们需要做的是了解社保以及公司团险给自己的保障覆盖了哪些风险,保障的额度有多少,再根据自己的实际情况,分析尚未补足的风险缺口,购买相应的个险产品,进行补充。
此外,由于团险经常是以公司给予个人的一种福利形式出现,因此是有条件的,一旦离职后,该公司为其购买的团险也随之失去保障作用,而且换了新公司,其团险方案或多或少会与之前的有所差别。因此,购买一些必要的个险产品来防范主要风险和进行理财安排是有必要的。
妙招助您顺利获得理赔
目前,由于购买团险的人在出险时,往往因为对理赔程序等不了解而不能顺利获得赔付。保险专家建议,作为被保险人的员工,应该及早从公司的人力资源部了解自己能获得的保障。需要了解的团险权益包括:保障范围、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险,先向人力资源部门咨询,或者拨打保险公司的热线电话,再进行相关理赔。
但是如果同时向几家不同的保险公司投保,则可能涉及到多次使用医疗费用收据,以便再向其他保险公司索赔。以中意人寿为例,申请人须在《团险索赔申请表》上注明:还需要向其他保险公司索赔,并在提供医疗费用收据原件的同时,附上复印件。如果只是部分补偿医疗费用的,且中意人寿的实际赔付比例低于50%的,将提供给客户《费用分割单》,并退回医疗费用收据原件。届时,可凭《费用分割单》及医疗费用收据原件向其他保险机构索赔。但若是已经全额赔付了医疗费用,或实际赔付比例高于50%的,将不再退还费用收据。若是员工子女、配偶需要报销的,可根据上述情况进行相应的操作。
避开索赔误区
中意人寿理赔部人士表示,由于有些客户平时并不十分了解自身的保障和理赔的手续,忽视了一些细节,反而令理赔程序更费周折。
为了顺利索赔,客户必须留意相应保障项目的“责任免除”事项,同时对于以下情况也需要注意:
1.非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的,因此不要让他人代诊。
2.了解哪些是公司所购团险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。
3.在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门盖外配章。
4.无病症单纯开药:有的员工看病时,让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。
5.仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能是,有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此客户必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部,告知保险公司作更改
6.提供的材料中要有与发票一致的病史,仅提供发票、无病史或者病史不完整,也会影响理赔的成功率。
7.无病症的检查视同例行的常规体检,保险公司是不会予以报销理赔的。因此只有当客户有症状时进行的医学检查,符合报销范围的部分才能得到正常理赔。
意外险,保费便宜,购买条件也很少受限制,很多人都愿意为自己购置这样一份保障。
但也有人在发生意外后,出现了理赔困难的现象,于是开始大骂保险公司是骗子公司,发生了意外竟然拒赔?
保险公司听到这里估计就万分委屈了,责任免除中写的很详细,明确标注了某些意外保险公司是不赔的。
投保人因为粗心大意忽略了重要的免责条款,对自己也是一种不负责任的行为。
我们需要明确的两个定义:意外险的定义:意外伤害保险(Accident Injury Insurance )是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。
意外伤害事故的定义:指外来的,突发的,非本意的,非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
因此接下来就要敲黑板,划重点了!
只有满足以上加粗的六个条件,才可以获得赔付。那么哪些常见情况是意外险是不赔付的?
一起来看一下:
NO.1:猝死不赔现代人生活节奏快、工作压力大,猝死死亡率逐年升高。但是意外险对于猝死这一情况是不进行理赔的。
实际上,猝死多因体内潜在的进行性“疾病”在某种因素的作用下突然发生,因此在保险业内一般都认定“猝死”是因疾病死亡,并不符合意外险的保障范围。
如若是长期的过度疲劳导致身体的超负荷运转,自然也并非属于“突发”。综上所述,过劳猝死意外险不受理。
NO.2:中暑死亡不赔医学上认为中暑是一种疾病,主要是因为人长时间在高温之下,导致身体机能出现了一定的变化,需要较长的一段时间来发生。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,因此中暑死亡并不在意外险的赔偿范围内。
NO.3:高原反应不赔高原反应是人人都可预知的情况。当选择去西藏等海拔较高的地方游玩时,事先就需要做好高原反应的防御措施。“意外”发生实际上并不符合“突发的、不可预见”这一条件,且高原反应与自身的身体状态有关系,严格来讲是一种病理反应。因此不受获赔。
NO.4:妊娠意外不赔多数意外险产品已经明确将妊娠意外、流产等列入免责条款。
因为被保险人在怀孕期间发生意外的风险大大增加,想要在怀孕期间获得保障,就需要投保专门的孕妇保险。
NO.5:个体中毒不赔食物中毒实际上符合“外来的,突发的,非本意的,非疾病的”这四要素,因此倘若发生3人或3人以上的集体中毒事件,意外险是进行理赔的。
但倘若发生个体食物中毒事件,则不赔。原因是个体食物中毒的原因较不明确,可能与个人体质相关,引发了肠胃疾病;也可能是刻意为之,无法排除“自杀”情况。因此保险公司不受理个人食物中毒案件。
NO.6:探险身亡不赔许多保险公司的意外险将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的。
当然在一些特殊情况下,以及一些为特定人群准备的意外险产品上,保险公司是承保这些高危项目的,不过对于承保人有严格限制,保费的额度也有很大的提高。
NO.7:摔倒死亡不赔身体健康的情况下,摔倒可能只会导致擦伤、骨折等现象。但倘若摔倒致死,很大原因并不仅仅是摔了一跤这么简单。摔倒致死只是诱因,罪魁祸首可能是由于被保人的体内疾病(如脑血管破裂、心脏病等等),这就是保险赔付的近因原则。
NO.8:手术意外死亡不赔施行手术是由于疾病,并非是因为意外伤害,而且做手术是经过常某本人同意的,也就是说在手术之前被保人就已经知道手术存在着很大的风险。因此手术死亡的近因并不是因为意外,而是疾病。
一定要记住“意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系,否则不能构成保险责任。”
但不管怎么样,上述八种情况在意外之中仅占小部分。
根据统计局显示数据:在中国,每年非正常死亡人数超过320万。
庞大的数字背后,是残酷的现实,而意外险仍旧是我们抵抗风险入侵的重要手段。
看清免责条款,选择适合自己的意外险,合理配置,才能让保险真正成为我们的保护伞
意外风险无处不在,对于那些有境外需求的人来说,面临的风险更大,责任也更重。为了对自己和家庭负责,购买一份可以在境外生效的意外伤害险很重要。如果在国内已经购买了意外险,也可以咨询保险公司,了解这些保险的保障范围是否包含国外。
据了解,目前市场上由不少保险公司推出了专门针对出境工作的保险产品。除了传统的人身意外险,还有境外医疗、紧急搜救、第三者责任等。如果需要购买新的保险,还要根据所到的国家,对保险产品做详细的咨询。比如,一些正在发生暴乱和内战的国家,保险公司很有可能不保或者提高保费;含境外紧急救援的国家投保更容易些,选择范围也大。
一般务工人员如何选择境外意外伤害险?经济情况一般的劳务工可以选择为自己购买一份比较便宜的境外人身意外险。境外人身意外险的保费相对境内意外险稍贵一些,并且针对所去国家、从事职业的不同,有不同的费率,一般1年期在几百元到上千元不等。以平安保险的境外工作险为例,去阿富汗,相同年龄,一年期保额20万元,保障范围包括意外残疾、身故和交通工具意外,IT业维护工程师保费1075元,而从事建筑工程的泥水匠保费需要1792元。
经济较好的人士考虑保障全面的意外伤害险经济情况较好的人士,可以考虑在意外险的残疾、身故保障基础上,再加上包括紧急就医及医疗费用、医疗转运、牙科门诊费用、安排亲属探病、紧急搜救、辅助设备费用等在内的紧急医疗救援保障,不过保费会相应提高。以40周岁人士到阿富汗从事泥水匠为例,在意外险保障20万元的基础上,加50万元紧急医疗救援保障,保费就从之前的1075元提高到了6577元。“建议综合个人情况考虑购买”。专业人士建议,如果本身身体条件较好,所去国家又有强制的社保,不必多花钱购买紧急医疗救援保障。
风险提示:一般来说,境外意外伤害险全年保障最长不得超过182天;71~80周岁的被保险人,其“人身意外伤害保险”和“意外伤害双倍给付”的保险金额减半,保费不变。
境外保险 医疗垫付很重要除了意外伤害风险,如果在境外突发疾病,需要大笔医疗费用支出时,人性化的医疗垫付功能也显得尤为重要。一旦被保险人在境外旅游突发疾病,可以通过拨打救援电话,通过救援公司安排提前垫付医疗费用,使救治可以妥帖及时地进行。
意外伤害风险无处不在,而国外复杂的环境也让这种风险大大增加。选择一份境外意外伤害保险保障,不仅是对自己的安全负责,也是对家人和家庭负责的体现。这里提醒各位出国人士:境外出行,安全要放在第一位,要懂得保全自身,规避风险。
如今,不少车主愿意多花些钱给车辆投“全险”,认为日后发生事故,就能顺理成章从保险公司得到足额赔偿。然而,事情结果不一定如此。
如一位车主外出,发动汽车时,看见前机盖松了,下车查看才发现轿车被人撬坏,后备厢的锁芯脱落在外,无法打开。由于事前上了全险(包括机动车损失保险、第三者责任保险、盗抢险、车上人员责任险、车上人员责任险、车身划痕损失险、玻璃单独破损等),车主随即向保险公司报案。未料,查勘人员到场核实后,告知车锁被撬不属于理赔范围。车主无奈,只得自掏腰包更换整套防盗系统。
又如,另一位车主的本田车后备厢遭撬盗,庆幸的是里面没有贵重物品,但车锁完全损坏,用钥匙无法开启。向保险公司索赔,答复也是车锁被撬不在理赔范围内。车主无奈,只好通过汽车改装店将车内报警线路与后备厢连接,这样只能从车内才可将之开启。
其实,保险公司此举依据的是机动车盗抢险条款,其中明确规定,机动车盗抢险指保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺后引发的车辆损失。与之相对应,诸如“非全车遭盗抢,仅车上零部件或附属设备被盗窃”等情形均属于盗抢险的除外责任,即不负责赔偿部分。由于以上案例不属于全车遭盗抢,所以不能赔偿。而客户投保的车损险则是按车主自身责任事故原则来理赔,换句话说,保险公司只对车主在行车过程中遭遇事故造成的车身损伤给予赔偿,车锁受损并非行车过程中引发的车体受损,也不能予以赔付。
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