相关知识
据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》下发至各大保险公司征求意见。上述《通知》并没划定具体的大病种类，相较于现行医保报销金额和报销目录内用药的规定，该《通知》明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可按比例补偿。分析指出，此举主要提高了医保报销额度和报销比例，各地或将根据筹资的具体情况再设置限额。
本报讯(记者周慧)继上周保监会召开城乡居民大病保险工作会后，据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(以下简称《通知》)下发至各大保险公司，向各公司参会代表征求意见。按照发生费用金额报销据报道，《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。而在此前发改委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提到，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。记者从人保健康湛江中心支公司了解到，目前对于大病报销部分中的个人自付部分将额外报销50%。不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动文件指出，满足一定条件的保险公司方可经营大病医保。此外，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。记者了解到，目前保险公司集团内部也是有侧重地根据子公司的条件指定一家公司参与竞标，如平安集团指定平安养老险公司专做大病医保的业务，而平安健康险公司则侧重于高端医疗保险业务。值得注意的是，文件规定，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。由于符合基本准入条件的商业保险机构在承办大病保险时需自负盈亏，保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。分析指出，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从政府部门来看，可以有效促进社会保障体系的改革推进、减少政府的财政压力、提高医疗服务和支付的效率；而从保险公司的角度来看，不但能够提升保险公司的品牌形象、促进高层次的健康保险需求，而且还能获得医疗服务费用最基础的原始数据，这对商业健康保险的发展有举足轻重的战略意义。什么病属大病医保，大病医保的保障范围应该有多大？从8种疾病扩展到12种，从12种增加到20种，似乎大病医保制度保障的就是大病，通过将更多病种列为“大病”、纳入保障范围来降低民众负担。但是，现实情况是复杂的：有些并不太“大”的疾病，由于各种原因导致治疗费用较高；有些慢病需要长期治疗，开销同样很大；有些伤残性疾病治疗费用很高，却不在20种大病之列……可以说，即使再增加几十个大病病种，可能也无法照顾到各种情况，难以完全避免农民“一人得大病，全家陷困境”。大病医保中的“大病”是指医疗费用较高的疾病，而不是仅指严重的疾病，是指费用，而不是指病种。
现就建立本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，提出如下实施意见：
一、什么病属大病医保之工作原则
建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则；坚持以收定支、确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主、保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。
二、什么病属大病医保之参保范围
（一）凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民，应当参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。
具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁的居民，可参照本实施意见参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。
（二）凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校（以下统称各类学校）就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童），应当参加学生儿童大病医疗保险。
三、什么病属大病医保之缴费标准和基金管理
（一）城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。
（二）学生儿童大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
学生儿童大病医疗保险筹资标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元、财政补助50元。
（三）享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无医疗保障老年人、学生儿童，以及参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，个人缴费由所在区县财政给予全额补助。
（四）城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险财政补助资金列入财政预算，由财政按实际参保缴费人数拨付，补助资金由市和区县财政各负担50%。
什么病属大病医保？农村居民重大疾病的医疗保障从2010年6月开始启动，先是以农村儿童的先心病和急性白血病这两个病开始。不久前，卫生部副部长刘谦在新闻发布会上表示，将继续推进儿童先心病、白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作，并开展血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类重大疾病的医疗保障工作。农村大病医保扩大至20种重大疾病，符合救助标准的贫困人群，患病报销比例将达90%。
新农合20种重大疾病保障，属于基本医疗保障范畴，是针对诊疗规范、医疗费用高、预后较好的病种，直接提高新农合对这些病种的报销水平。但是这20种重大疾病所需的治疗费用都非常巨大，轻则几万重则几十万。而且，在使用药物和医疗设备上还有诸多限制。所以，在经济能力许可的情况下购买一些商业保险作为补充，也是为自己与家庭的健康投资。
用商业险作为社保的补充并不需要投入太多，而且20种重大疾病的保障也基本包含在内。像平安少儿综合险专为30天-18岁儿童设计的综合保障计划，涵盖人身意外、意外医疗、疾病身故和15种儿童常见重大疾病，同时提供意外医疗救援和垫付、意外住院津贴等服务，全年保障最低仅需170元。
医改以来，国家在推行新农合的同时，也在逐渐把保障的重点向大病转移，向家庭贫困的农民倾斜。除了提高报销标准，肺癌、胃癌、终末期肾病等20种疾病全部纳入大病保障范畴之内，困难农民还将额外得到15％的民政医疗救助基金，这样加起来报销比例不会低于90％。
1、哪些病可大病医保？哪些人可以参加大病医疗互助保险？成都范围内参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民；在大病医疗互助补充保险实施前参加《成都市补充医疗三》且连续不断缴费的人员。
2、哪些人可以不交费直接享受大病医疗互助补充保险待遇？不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员。
3、哪些病可大病医保如何参加？有单位的职工由单位缴费参加保，没有单位的由个人交费参保；单位和个人到医疗关系所在地的医保经办机构办理；城乡居民可在筹资期有街道，村统一组织办理参保，也可到医保机构办理。
4、大病互助补充医疗保险的封顶线是多少？一个自然年度内大病互助补充医疗保险金为 个人支付的医疗费累计不超过40万元。
5、哪些病可大病医保如何报销？参保人员发生符合报销的费用在定点医院直接办理结算。
6、参保人员异地发生的住院费用，大病医疗互助补充保险如何报销？办理了异地安置手续或因急，抢救住院发生的费用，由本人先垫付，出院后３个月内，带上相关资料到参保地办理；有基本医疗保险的先报销基本医疗保险在报销互助补充医疗。
7、门诊特殊疾病还能互助补充医疗保险报销吗？城镇职工和城乡居民发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病费用在享受节本医疗保险待遇的基础上 还能享受大病互助补充医疗。
8、原来的补充保险还能用吗？在保险有效期内可继续享受，报销次序为：基本医疗保险，大病医疗互助补充保险，原补充医疗保险。但是报销之和不能超过一次性住院费用之和。
“一人得病，全家返贫”。自往年８月底，国家公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，我国将建立大病补充医保报销制度后，这种说法以后可能将不存在。半年多过往了，这项惠民政策到底该怎么执行？得了大病的市民该怎么办？
目前，哪些病可大病医保？ 记者从北京市社保局咨询热线12333了解到，患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保职员，可提出“特殊病种”申请。 具体如何申请呢？在北京市，参保职员发生的医疗用度在大病医疗统筹基金支付报销范围内的，须由企业将职工的相关材料交由社保经办机构办理支付报销手续，或者由居民直接提交社保经办机构。参保职员要持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证实”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医保办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后，个人保存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。 补充后哪些病可大病医保？包括儿童白血病、尿毒症、儿童先天性心脏病等8类大病保障，在1、3左右的统筹地区，也将肺癌等12类大病纳进保障和救助试点。 补充后的大病医保现在能享受吗？重庆市人力社保局医保处副处长郑文杰说，目前全国各地特别是直辖市，都在紧锣密鼓的政策出台过程中，预计最迟今年上半年，大部分地区会有文件出台。 有了补充大病医保之后，大病能报销多少呢？《意见》规定，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50％。郑文杰表示，因地区不同，参保方式不同，缴费档位不同，报销额度会有差异。拿重庆市来说，采取的是门路性报销，比如在基本医保报销完的基础上，自负金额在5000--10000元的给予50％的报销，10000--15000元给予55％的报销，总之是自负金额越高，报销额度也越高。这些年来，重庆市的报销上限，从3.2万逐年上升到了53.2万元。
新农合基本实现全覆盖
河南省卫生厅厅长李广胜说，近几年，我省新农合制度不断完善，取得了不少新成效。首先，农民的参合积极性高涨，“到目前为止，农民参合率达到98.34%，基本实现全覆盖，全省共有8119.46万人参加新农合。”其次，新农合的筹资标准在提高。“应该说这项工作是从零开始的，到去年年底，新农合人均筹资水平达到340元，各级财政补助标准提高到280元，这在历史上是绝无仅有的。”
“这需要很多因素支撑，目前新农合报销比例起到了重要的引导作用，原则是省、市、县、乡这四级按65%、70%、80%、90%的比例报销，引导小病在基层医治。”
另外，重大疾病保障机制也初步建立，“过去很多农民因治病造成家贫，新农合大病保险原来是20多种，现在包括儿童常见大病在内的大病保障病种扩大到35个，并在郑州、新乡两市进行新农合大病保险试点。”
今年举措：将在15市进行大病保险试点
李广胜说，一些重大疑难病症在去年可以补偿到15万元，今年提高到20万元。去年在郑州、新乡两市进行新农合大病保险试点，今年要再增加13个市，达到15个市。在便民服务方面，探索跨省即时结报，“有些大病需要家庭筹资15万~20万元，农民筹资确实很难，现在我们通过加强信息化建设，在全省之内可以实现即时结报。”
“下一步还要努力实现在全国结报，每年2000多万人在外务工，回来结报很麻烦。”李广胜说，会有一些辅助性措施出台，包括提高医疗服务水平、简化医疗诊疗程序、健全评价体系等。卫生部门还专门出台医疗优质服务60条，来控制医疗费用不合理增长。
新农合虽然取得了阶段性的胜利，但是还有很长的路要走，比如虽然医保的覆盖面比较全面，但是标准是不够。随着时间的推移，相信这些都会一点点被改善和加强。提醒广大消费者，无论是社会保障还是商业保障，都是为了在风险发生时不改变原有的生活水平，具备风险意识是十分重要的。
自从去年8月30日六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，“大病医保”逐渐为世人所熟知。
《意见》对城乡居民大病保险如此定义：在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
实施一年
“由于中央政府比较重视，自从去年六部委联合下发《意见》后，各地方在大病医保的推进力度上还是很大的。”南开大学经济学院保险学系教授朱铭来如此评价大病保险近一年来的成果。
据了解，大病保险自启动以来，已经在全国21个省的84个地区试点，截至今年6月底，覆盖人数超过2亿人。未来大病医保覆盖的人数可能超过10亿人。从保障程度来看，尽管各地对大病医保制定的报销比例不一，但都高于国家限定的50%，部分地区超过90%，不少地区甚至没有设定报销额度上限。
各地纳入大病医保的疾病范围也在不断拓宽，达到20种甚至更多。从统筹层次来看，青海、山东等省份率先实现全省范围内统筹，内蒙古、广东、福建、浙江等地则先在部分市(县)试点。
在商业保险公司的参与方面，保监会下发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，从偿付能力、资产(本)规模、专业条件等多方面规定了大病医保的市场准入退出条件，目前共有34家保险公司获得经营资质，其中人身险公司和财产险公司各占一半。
不过，朱铭来坦言，由于实施时间并不长，所以对大病医保的“绩效”考核下结论还为时过早。然而，大病医保面临的一些问题却已经渐渐浮出水面。“去年保监会一位领导带领一个大病医保的项目团队做课题研究的时候，就担心可能存在保险公司恶性竞争，因为保险行业向来容易出现价格大战，通过对今年上半年各地方运作的观察，他们发现，在一些地方政府的招标过程中，的确出现了恶性竞争。保险公司的投标本应该是根据发病概率、医疗费用、人口规模等等综合因素做出科学测算，但是很多保险公司为了抢占市场，基本是拍脑门决定。一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来。”朱铭来介绍说。尤其是在新农合医保的招标中，由于各地方的卫生主管部门之前缺乏相关的管理团队和经验，更容易出现这一现象。
“在前端定价不严谨的情况下，当大规模赔付到来时，保险公司有可能通过压低赔付比例的方法达到财务平衡，这就可能造成社会不稳定。”朱铭来提醒说。当然，也有一些保险公司担心经营前景不乐观，因此在一些地方大病医保的招标中也出现流标现象。
商保角色
今年年初，时任上海市副市长的沈晓明在接受媒体采访时表示，上海暂时不考虑在大病医保中引进商业保险。然而，根据《意见》规定，大病医保需要采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
社会管理职能市场化运作所做的尝试其实是大势所趋。美国CAS保险精算公司合伙人、北美精算师张明认为，之所以交给商业保险公司运作，是由于商业保险公司更具有专业优势，可以提高运作效率。“国内的商业保险公司在住院医疗保险产品的设计方面也积累了不少经验，今年6月份，国内第一套人身保险业重大疾病经验发生率表通过评审，也为产品设计提供了更加科学的依据。”
上海市的态度却颇值得玩味。事实上，在大病医保试点之初，各方面关于商业保险公司在大病医保中所发挥的作用就持有不同意见。今年5月份，在中国医疗保险的一次研究会上，一位中部省份的地方社保局局长就抱怨说，早些年在试点城镇职工的大病统筹保险时，一开始他们也是交由商业保险公司承保，但是随着社保机构管理水平的逐步提高，他们发现商业保险公司的要价过高。于是再次招标的时候降低定价，但是商业保险公司就抱怨没有盈利。如今，中央要求大病保险必须交由商业保险公司承办，他们认为应该根据各地方社保系统经营管理能力，具体问题具体分析。
事实上，由于《意见》规定“遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率”，保险公司真正市场化的空间并不大。“地方政府给出覆盖人口、基金余额、报销比例，再加上封顶线等条件，保险公司在框架里设计产品，约束条件相对比较多。”朱铭来认为。
据朱铭来介绍，城镇职工大病统筹医疗试点商业保险公司承保时出现了“一年赚，两年平，三年赔”的现象。“之所以这样，是因为一开始大家对于大病统筹并不太熟悉，过一两年赔付水平就上来了。“聪明”的商业保险公司就选择在第三年终止合同，希望这种现象不会发生在大病医保上。”事实上，此次《意见》中也规定，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，合作期限原则上不低于3年。
尽管保监会的相关文件和《意见》都要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，但是在短期内能否实现也是一个问题。此前某地方城市为了提高保障程度，采取从商业保险公司购买的方式实现了全民意外险覆盖。但是不少市民抱怨报销程序繁复而且需要全额垫付。“在相关的信息系统没有实现对接的情况下外包给商业保险公司，它们的服务管理能力能否跟得上是个很大的问题。因此，在招投标过程中应该选择在技术投入跟得上、数据系统对接有经验的大公司。”朱铭来认为。
异地结算
事实上，大病保险之所以交由商业保险公司运作的另外一个政策意图是希望能够提高统筹层次。由于现行的基本医疗保险是属地管理，多以市县为统筹单位，层次较低，而商业保险公司的管理模式是总━分公司式，希望交由商业保险公司运作这种模式可以打破基本医疗保险的地区分割。然而，由于尚未实现异地结算，这也就成了伪命题。尽管《意见》鼓励探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力，但目前绝大部分大病保险试点还是在市(地)级统筹。
根据保险的大数法则，提高资金的统筹层次可以更好地降低风险，另外，随着城镇化加快，大批农民工进城，尤其是一些劳务输出大省(市)出现基金结余，而劳务输入城市的医疗需求增加，因此近年来关于医疗保障异地结算的呼声也越来越高，一些试点城市也已经开始尝试。今年7月份，《黑龙江保监局关于规范发展黑龙江保险业的意见》发布，根据要求，大病医保将实现“一站式”服务和异地结算服务。同时，新农合全国医保平台也在一些省份开始试点。
不过，实现异地结算，提高统筹层次最主要的困难不是在技术层面，而是在医疗资源分布的不合理上。“优质医疗资源集中在大城市，一些不发达省份的城镇居民和新农合医疗基金结余较高，真实状况并不是其管理水平有多高，而是当地医疗资源较差，很多病人宁愿选择自费去京沪这样的城市看病。所以，一旦实现异地结算，一些具有优势医疗资源和劳动力输入城市的基金消耗可能会加速。”朱铭来认为。经济发展水平较高的城市，城乡居民基本医疗保障并轨，经过近年不断调整，基本医疗保障的水平已经相对较高，在此基础上再实施大病医保，基金的资金压力就比较大。
事实上，医保基金的捉襟见肘已经从优质医疗资源丰富、基金管理水平高因而结余较少的地区体现出来了。此前传闻上海医保基金统筹部分透支，不过官方予以否认。《意见》规定大病医保的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。对于这些地区，意味着要么延迟推出大病医保试点，要么提高城镇居民医保和新农合的筹资标准。此外，为了防止出现大病医保资金不堪重负，一些地方在试点文件中规定了赔付的上限额。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +