人身意外伤害保险是指在约定的保险期内,因发生意外事故而导致被保险人死亡或残疾,支出医疗费用或暂时丧失劳动能力,保险公司按照双方的约定,向被保险人或受益人支付一定量的保险金的一种保险。所谓意外伤害是指非本意的、外来的、不可预料的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的客观事件的。如人们在游泳时,不幸溺水身亡应属于意外事故;而在水里突发心脏病导致死亡,就不属于意外伤害,因为它是身体内部本已存在的疾病引起的。其特点一般是交费少,保障高。
人身意外伤害保险的赔偿范围一、死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
二、残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时,保险人给付残废保险金。
三、医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
四、停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金。
保障项目一、死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
二、残疾给付。被保险人因遭受意外伤害造成残疾时,保险人给付残疾保险金。
三、医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
四、停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金。
人身意外伤害保险按照种类可分为一年期综合意外险、交通意外险和驾驶人意外险,因保险项目不同,人身意外伤害保险范围也不同,下面我们逐一了解各款意外险的保障范围。
(一)一年期综合意外保险意外身故/残疾/烧烫伤:因意外伤害事故身故/残疾/烧烫伤,给付意外身故/残疾/烧烫伤保险金;
意外伤害医疗:因意外伤害事故需门诊或住院治疗,发生的医疗费用,就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金;
住院误工津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院误工津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
住院护理津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院护理津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
(二)交通意外保险意外身故/意外残疾:被保险人在保险期间,以乘客身份乘坐相应交通工具时因遭受意外伤害事故身故或残疾,由保险公司赔偿意外身故保险金或意外残疾保险金。
(三)驾驶人意外险驾驶人员意外伤害:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
驾驶人员意外医疗:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
连带乘坐人员意外伤害:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
连带乘坐人员意外医疗:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
道路紧急救援:提供应急加油/加水、电瓶充电、紧急修理、拖车等服务。
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人身意外伤害保险是指在约定的保险期内,因发生意外事故而导致被保险人死亡或残疾,支出医疗费用或暂时丧失劳动能力,保险公司按照双方的约定,向被保险人或受益人支付一定量的保险金的一种保险。
所谓意外伤害是指非本意的、外来的、不可预料的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的客观事件的。如人们在游泳时,不幸溺水身亡应属于意外事故;而在水里突发心脏病导致死亡,就不属于意外伤害,因为它是身体内部本已存在的疾病引起的。其特点一般是交费少,保障高。
人身意外伤害的定义
在人身意外伤害保险中,人身伤害必须是意外事故造成的。在这里,“意外事故”应该具备三个要素:
1.非本意的。即被保险人未预料到的和非故意的事故,如飞机坠毁、行道树倒下等情况。
有些意外事故是被保险人应该预料到的,但由于疏忽而引致的,如在停电时未切断电源修理线路,因不久恢复供电而触电身亡。另有一些事故虽是被保险人可以预见到的,但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故,如楼房失火,火封住门口和走道,被保险人迫不得已从窗口跳下,摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免,但由于法律和职责上的规定,或履行应尽义务,不去躲避,如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。
以上这些均属于意外事故。凡是被保险人的故意行为使自己遭受伤害,如自杀、自伤,均不属于意外事故。
2.外来原因造成的。指被保险人身体外部原因造成的事故,如食物中毒、失足落水。注意:疾病所致伤害不属于意外事故,因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。
3.突然发生的。即意外伤害在极短时间内发生,来不及预防,如行人被汽车突然撞倒。铅中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害,但由于伤害是逐步造成的,而且是可以预见和预防的,不属于意外事故。
人身意外伤害保险分类
意外伤害保险合同,大体可分为三类:普通意外伤害保险合同、特种意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同。
人身意外伤害保险的赔偿范围
一、死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
二、残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时,保险人给付残废保险金。
三、医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
四、停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金。
意外伤害保险的赔偿的方式是什么
意外伤害保险属于定额给付性保险,当保险责任构成时,保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。 死亡保险金的数额是保险合同中规定的,当被保险人死亡时如数支付。 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示,残废保险金数额的计算公式是:残废保险金=保险金额×残废程度百分率 在意外伤害保险中,保险金额同时也保险人给付保险金的最高限额,即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。
人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故,以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力,由保险人给付保险金的保险。
赔付条件
它至少包含三个条件:一是有客观的事故发生,而且是不可预料、不可控制、非受害者所愿的;二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、看得见的;三是意外事故属于保险合同范围内的,是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。这三个条件缺一不可,共同构成人身意外伤害保险合同成立的条件。
赔偿范围
一、 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
二、 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时,保险人给付残废保险金。
三、 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
四、 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金
保障项目
人身意外伤害保险的主要保障项目有:
1. 基本保障项目:
①死亡给付。死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的,保险人给付死亡保险金《中华人民共和国民法通则》规定:“公民有下列情况之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡:下落不明满四年的;因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的”。
②残疾给付。这里的残疾也包括两种意思:一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)。钿肢体断离等;二是人体器官正常机能的永久丧失,如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能,运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的,保险人给付残疾保险金。
2. 附加保障项目:丧葬给付和遗嘱生活费给付等,这是由死亡给付派生而来;医疗费给付和误工给付等,这是由残疾给付派生而来。
下面我们逐一了解各款意外险的保障范围。
(一)一年期综合意外保险
意外身故/残疾/烧烫伤:因意外伤害事故身故/残疾/烧烫伤,给付意外身故/残疾/烧烫伤保险金;
意外伤害医疗:因意外伤害事故需门诊或住院治疗,发生的医疗费用,就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金;
住院误工津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院误工津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
住院护理津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院护理津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
(二)交通意外保险
意外身故/意外残疾:被保险人在保险期间,以乘客身份乘坐相应交通工具时因遭受意外伤害事故身故或残疾,由保险公司赔偿意外身故保险金或意外残疾保险金。
(三)驾驶人意外险
驾驶人员意外伤害:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
驾驶人员意外医疗:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
连带乘坐人员意外伤害:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
连带乘坐人员意外医疗:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
道路紧急救援:提供应急加油/加水、电瓶充电、紧急修理、拖车等服务。
季节性明显,灵活性较强。人身意外伤害保险的许多险种往往因季节变化而有不同的投保高峰。如春、夏和秋季往往是风景游览区的旅游人身意外伤害保险的旺季;就灵活性来看,许多人身意外伤害保险的订立,大多数是经保险双方当事人协商一致的结果,保险方式比较灵活。
人身意外伤害保险费率的厘定依据损失率来计算。一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素,不以生命表为依据。因为被保险人所面临的风险是与其职业、工种或从事的活动关系密切,被保险人遭受人身意外伤害的概率并不因被保险人的年龄、性别不同而有较大的差异。在其他条件相同的情况下,被保险人职业、工种或从事活动的危险程度越高,应交的保险费越多。
人身意外伤害的承保条件一般较宽,高龄者可以投保,对被保险人也不必进行体检。
保险责任是被保险人因人身意外伤害所致的死亡或残疾,不负责疾病所致的死亡或残疾。人身意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成:被保险人在保险期限内遭受了人身意外伤害;被保险人在责任期限内死亡或残疾;被保险人所遭受的人身意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。人身意外伤害死亡残疾保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害造成死亡或残疾时,保险人给付死亡保险金或残疾保险金。
人身意外伤害医疗保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害需要治疗时,保险人支付医疗保险费。人身意外伤害停工保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害暂时丧失劳动能力不能工作时,保险人给付停工保险金。
保险期间与责任期限的不一致性。人身意外伤害保险的保险期间较短,一般为1年,有些极短期人身意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时甚至更短。但责任期限并不随着保险期限的结束而终止。
人身意外伤害的保障项目基本保障项目:
①死亡给付。死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的,保险人给付死亡保险金《中华人民共和国民法通则》规定:“公民有下列情况之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡:(一)下落不明满四年的;(二)因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的”。
②残疾给付。这里的残疾也包括两种意思:一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)。钿肢体断离等;二是人体器官正常机能的永久丧失,如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能,运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的,保险人给付残疾保险金。
附加保障项目:丧葬给付和遗嘱生活费给付等,这是由死亡给付派生而来;医疗费给付和误工给付等,这是由残疾给付派生而来。
意外伤害是指非本意的、外来的、不可预料的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的客观事实。
人身意外伤害保险是指在约定的保险期内,因发生意外事故而导致被保险人死亡或残疾,支出医疗费用或暂时丧失劳动能力,保险公司按照双方的约定,向被保险人或受益人支付一定量的保险金的一种保险。其特点一般是交费少,保障高。
其保障内容有:
一、死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
二、残疾给付。被保险人因遭受意外伤害造成残疾时,保险人给付残疾保险金。
三、医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
四、停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金。
一般的传统保险和分红保险、万能保险、投连保险,也都提供以死亡或残疾为给付的人生意外保障。
旅游人身意外伤害险是旅行社必须买的险种,主要是针对旅行期间,投保人因为意外事故导致身故、烧伤或者不同程度的残疾给予一定赔偿。旅游人身意外伤害险条款关于“意外伤害”是如何认定的呢?
旅游人身意外伤害险条款规定,构成意外伤害保险的事故必须是外来的、突发的、意外的、非疾病的因素所导致的身体伤害。所谓外来的,是指伤害原因为被保险人自身之外的因素,如机械性的碰撞以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤或酸、碱、煤气等因素所致的化学性损伤;所谓突发的,是指人体受到猛烈而突然的袭击所形成的伤害,如交通事故中的撞车、天空坠落物体的碰撞等引起的伤害、死亡,是突发的、瞬间完成的;所谓非疾病的,是指损害的造成不是由被保人本身的疾病引起的;所谓非本意的,是指当事人不能预见、非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害等等。具备这些条件才可以认定为意外伤害保险的责任范畴内。
小贴士:投保时,一定要看清旅游人身意外伤害险条款,交保费前一定要求保险代理人出具完整保险合同并亲自阅读,对免责范围、承保事项及理赔等条款应充分了解清楚。
旅游人身意外伤害险条款——相关链接太平洋旅游意外伤害险条款关于保险金申请的规定一、被保险人发生保险事故,由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:(一)保险单正本;(二)受益人户籍证明或身份证明;(三)交通、公安等部门出具的意外伤害事故证明;(四)如被保险人因意外伤害身故,须提供公安部门、县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明;(五)如被保险人因意外事故及自然灾害宣告死亡,须提供人民法院出具的宣告死亡判决书;(六)如被保险人因意外伤害残疾或烧(烫)伤,须提供县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书或烧伤的程度及烧伤面积鉴定书;(七)如被保险人因遭受意外伤害而在县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构治疗,须提供由该医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票等;(八)意外伤害补充保障相关费用单据原件;(九)投保人、受益人应提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
二、如受益人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
五、如被保险人在宣告死亡后生还的,受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的保险金。
六、受益人向保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。
意外伤亡保险又称意外伤害保险,简称意外险。提供被保人因遭受意外事故而死亡、伤残的意外伤害及意外医疗保障。意外保险一般分两类:意外伤害保险和意外医疗保险。意外伤害保险包括意外身故、伤残等,意外医疗保险包括因意外事故产生的门急诊医疗、住院费报销、住院补贴等。
意外伤害险的特征
(一)保险金的给付
保险事故发生时,死亡保险金按约定保险金额给付,残废保险多按保险金额的一定百分比给付。
(二)保费计算基础
意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的,这种方法认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动,在其他条件都相同时,被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高,应交的保险费就越多。
(三)保险期限
意外伤害保险的保险期较短,一般都不超过一年,最多三年或五年。
(四)责任准备金
年末末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比(如40%、50%)计算,与财产保险相同。
3可保风险
意外伤害保险范围
(一)一年期综合意外保险
意外身故/残疾/烧烫伤:因意外伤害事故身故/残疾/烧烫伤,给付意外身故/残疾/烧烫伤保险金;
意外伤害医疗:因意外伤害事故需门诊或住院治疗,发生的医疗费用,就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金;
住院误工津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院误工津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
住院护理津贴:因意外伤害事故入院治疗,按照保险单载明的住院护理津贴日额给付,累计给付天数以保险单约定时间为限。
(二)交通意外保险
意外身故/意外残疾:被保险人在保险期间,以乘客身份乘坐相应交通工具时因遭受意外伤害事故身故或残疾,由保险公司赔偿意外身故保险金或意外残疾保险金。
(三)驾驶人意外险
驾驶人员意外伤害:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
驾驶人员意外医疗:被保险人在驾驶或乘坐非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
连带乘坐人员意外伤害:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故导致身故、残疾、烧烫伤,赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金。
连带乘坐人员意外医疗:连带被保险人在乘坐被保险人驾驶的非营运车辆期间发生意外事故并在医院进行治疗,给付意外伤害医疗保险金。
道路紧急救援:提供应急加油/加水、电瓶充电、紧急修理、拖车等服务。
意外伤害保险以意外事故对被保险人身体造成的损伤为给付条件,通常是在符合保险合同定义的意外事故发生后,被保险人受伤、残疾、消失等时,保险公司一次性按照保险合同约定的条件给付保险赔偿。意外伤害保险属于人身保险的一种。
为什么说意外伤害保险属于人身保险这种保险是以被保险人的身体为保险标的,以被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾、医疗费用支出等为给付保险金条件的保险。因此,意外伤害保险的保障项目包括身故保险金给付、残疾烧伤保险金给付、医疗费用补偿等。意外伤害保险承保的风险是意外伤害。一般而言,意外伤害保险产品条款对意外伤害的释义是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
意外伤害保险属于——相关链接意外伤害保险属于费用低保额高的保险意外保险购买最大的特点就是保费低、保额高。一般20元左右的保费就可以保到20万元保额。意外保险购买怎样安排才合适,还是要根据自己的实际情况而定。拿人身意外伤害保险与人身意外伤害综合保险来说,人身意外伤害保险只对被保险人因意外造成的伤残进行赔付,而意外伤害综合保险除对被保险人进行伤残赔付外,还包括医疗费用支出的赔付。当然,两者的保障范围不一样,价格也就有差别。相对而言,享有基本医疗保障的人可买人身意外伤害保险,没有医疗保障的人买人身意外综合保险可能更合适。
意外伤害保险属于职业类别决定费率与免赔率的保险。它是按照被保险人职业的危险程度制定费率的,一般将不同职业按照相应的风险系数从低到高划分为6个等级,从一类职业到六类职业,分别对应不同的费率等级。而并非以被保险人的年龄、健康状况等作为费率拟定的标准。也就是说,职业危险程度越高,需要缴纳的保费就越多。
在保险期内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,保险人按合同规定给付保险金的一种保险。这里意外事故的构成必须具备以下条件:
(1)意外发生的,即被保险人未预料到的和非故意的事故;
(2)外来原因造成的,即被保险人身体外部原因造成的事故;
(3)突然发生的,即事故的原因与伤害的结果之间具有直接的关系,并在瞬间造成伤害,来不及预防。
人身意外伤害保险是人身保险的一种,但有些国家把人身意外伤害保险归类于非寿险,这是因为人身意外伤害保险在保险期限、费率计算和责任准备金提存等方面与财产有相似之处。
除了以下的免赔责任,其它情况都在承保范围内:
1、不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤
2、您或身故保险金收益人故意造成的
3、因自身的犯罪行为或因拒捕而导致
4、战争、军事行动、暴乱、叛乱
5、非法服用、吸食或注射违禁药品,成瘾性吸入有毒气体,酗酒或斗殴
6、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具
7、从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动
8、怀孕、流产或分娩
9、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物
10、因精神错乱或失常而导致的
11、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射。
意外伤害险案例分析李某投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。
李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。
保险公司接到受益人的申请后,内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,因此,保险人不应承担给付保险金的责任。
另一种意见是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。
因此,由于青霉素过敏导致死亡,可以比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此,排除了被保险人因疾病死亡的可能性,只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。案情分析
首先,就“意外伤害”的定义而言,是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案,对于被保险人来说,医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物,可以认定为“外来的”物质,即具有“外来的”因素;因皮试反应正常,被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应,不仅被保险人自己难以预料,而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。
尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应,但究竟何人发生、何时发生,尤其是首次使用青霉素药物,并产生迟发性青霉素过敏反应的人,对于医院方来说也是个未知数。
因此该事件对于被保险人来说,具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的,是医治支气管的炎症,没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡,显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。
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