昨天昆明市医疗保险中心李卫明主任、赵洁副主任，昆明市医疗保险中心信息系统管理处处长严涛，市医疗保险中心结算处处长李俊四位嘉宾，解答昆明市民对医保参保中遇到的一些问题，昆明信息港“政风行风在线访谈”专栏也同步进行视频和图文直播。
A今年启动的保险制度初见成效
核心：现行的医疗保险制度在设计上存在管理分割、资源分散的缺失。此制度设计的弊端是长期以来社会广泛诟病的存在，包括个人重复参保、财政重复补助、待遇重复享受、经办机构与信息系统重复建设等。去年昆明市在整合城镇居民基本医保、新农合两项制度的过程当中，清理出重复参保居民20多万人。光这20多万人，可以节约中央、省、市财政补助资金5000多万元。
问：如何解读中央提出的“整合城乡居民基本医疗保险制度”?
李卫明：现有的医疗保险体系包括职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗3项社会医疗保险制度。这3项制度是分城乡、分人群、分职业建立起来的。因为制度设计上存在明显的城乡分割、群体分割，导致了诸多问题。如参保机会不公平，富裕起来的农民想参加较高水平的城镇居民医保，但因有制度壁垒挡道，愿望难以实现;待遇享受不公平，是人民群众对现行医保制度最直观的感受，同一地区、同一医院、同一种疾病同样的治疗，医院的收费不同，病人享受的待遇也不同，同城同保、同城同待，成了城乡居民特别是农村居民的奢望;还有就是公共服务不公平，由于医疗资源的配置城乡失衡，城优乡差、城多乡缺，农民要享受到均等化的医保公共服务，短期内还是一件可望不可及的事，造成了3个不公平。
根据新医改方案中关于“探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”的要求，从今年1月1日起，昆明市按照政策统一、缴费统一、经办统一、补助统一、待遇统一、信息统一的“六统一”要求，已经启动实施了城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险制度。通过近一年的运行，已初步显现出四方面的成效：城乡居民在医疗保险制度上实现同城同保、同城同待，医疗待遇均明显提高;医疗资源配置得到进一步的优化;医保基金抗风险能力增强;为农村劳动力异地就业提供了制度保障。
B基层医疗点少使得门诊待遇享受受限
核心：城镇居民医保门诊待遇，因医疗点少受限。
姜女士：我参加了昆明市居民医疗保险，今年有一项新政策，对城镇居民医保的门诊费可以报销50%，最高额度400元。这是件好事，可基层医疗点太少了，距离又远，所以这项惠民政策基本用不上。
李俊：现在的村卫生院、社区卫生服务中心和服务站应该还是非常方便的，建议留意在居住地周围找一下。其次，这项惠民的医保制度刚启动推进，会存在一些问题。下一步将逐步改进工作，提高服务意识，让广大参保群众可以就便看病。
C
异地就诊如何报销
核心：外地就诊先垫付，回来带齐手续再报销。
树先生问：昆明市民想到外地就诊应该具备什么手续?可以报销吗?
李俊：到异地就诊者，办好转院证明，到异地的住院费用由参保人先行垫付，回到昆明后，带齐相关手续再进行报销。
D省市医保卡为同城同待
核心：省、市医保卡为同城同待，无大区别。
问：省医保卡和市医保卡的使用是否有区别?报销比率有区别吗?
严涛：昆明市有省医保、市医保两个系统、两张卡。在使用的时候，根据不同的系统刷卡使用，在药店或者医院支持使用哪种卡都有提示。从待遇上来说，现在强调同城同待，因此待遇水平是一样的。
E昆明95%以上农村居民均享受医保
核心：昆明农村居民参医保达260万人
问：目前农村地区群众参加医保的人数达到多少?
李卫明：大约260万人，约为农村居民的95%以上，农村低收入家庭一般是政府买单。在就诊方式上，农村居民大多是在乡镇卫生院、卫生室就医。在门诊政策设计上，可以报销50%，当年最高可以报到400元。涉及到住院、大病时，启动了医疗救助系统。
F医疗保险制度坚持以收定支
核心：城乡居民医保待遇将逐步提高。
问：城乡居民参加医保报销比率偏低的问题，如何解决?
李卫明：我们国家目前的医疗保险制度，坚持以收定支、收支平衡，和义务对等的原则。今年资金运行的情况是，全市城乡居民医疗保险制度各级统筹资金是每人按一年340元算，居民只交费50元，一年全市筹资为13亿余元，而基金报销不能突破13亿元的报销比率，如果过高了，肯定收不抵支。所以通过认真测算以后，门诊定的报销比率是50%，住院是70%。
此外，目前的城乡医疗保险制度都在逐年提高待遇，住院报销方面，药品报销范围也比以前宽。与全国其他地方相比，广东省个人参保缴费为1000元，杭州交800元，而昆明个人仅交50元。所以横向比较，昆明的缴费水平比较低，但待遇水平已相对较高。
今后还可以通过提高财政补助资金、提高个人缴费水平、提高管理水平等，使城乡居民医保待遇水平进一步提高。
精选阅读
每一个行业都有其特定的法律法规，规范其正常健康发展。我国医疗保险也有一沓行之有效的保险制度，接下来小编介绍给大家。
什么是医疗保险制度？医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
我国社会医疗保险已经实现了制度全覆盖，并正在走向人员全覆盖。然而，社会医疗保险覆盖面的扩大并不意味着人民群众医疗保障实际水平的同步提高，医疗保障供给与老百姓的医疗保障需求之间仍有较大的差距，老百姓的医疗费用负担依然较重。因此，社会医疗保险既要提高覆盖率，更要增强可及性。本文认为，要从我国经济社会发展的实际出发，根据老百姓疾病风险保障的需求和政府的责任，进一步明确覆盖对象，适度扩大责任范围，适度提高保障程度，优化制度，改进管理，降低成本，以最低的社会成本提供最优的疾病风险保障服务，并实现社会医疗保险制度的永续健康运行。
根据政府有关部门公布的统计数据，2009年底，全国参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人数已有4亿多，加上参加农村合作医疗制度的有8.3亿人，两者合计，我国社会医疗保险制度所覆盖的人数已经超过12亿。这意味着我国社会医疗保险不仅实现了制度全覆盖，而且正在快步走向人员全覆盖。然而，我们必须注意到，社会医疗保险覆盖面的扩大并不意味着人民群众医疗保障实际水平的同步提高，医疗保障供给与老百姓的医疗保障需求之间仍有较大的差距。因此，社会医疗保险既要提高覆盖率，更要增强可及性。
党的十八大报告提出，“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。
目前，在全国大部分地区，覆盖城镇居民的医疗保险和覆盖农村居民的新农合的起付线、报销比例、药品目录、报销封顶线等都不尽相同。
增强社会医疗保险可及性的对策建议现行社会医疗保险制度三个项目的覆盖对象存在重复交叉，需要通过制度整合和优化设计来明确界定其覆盖对象，进而明确地区和部门职责，以促进社会医疗保险制度尽快实现覆盖全民之目标。为此，重点要解决三个问题：
1、研究解决流动就业人员社会医疗保险的参保制度、责任主体和责任机制问题。例如，户籍在甲地而就业在乙地的农民工，是在就业地参加职工基本医疗保险，还是在户籍地参加农村合作医疗制度？农民工的参保问题由谁来落实？如何检查、督促、考核？本文认为，根据城市化的趋势和同工同酬同保障的原则，凡是与用人单位有稳定劳动关系的人员，无论其户籍在何处，均应强制参加职工基本医疗保险制度，其责任主体是用人单位和就业地政府。与这一条相配套的是要尽快解决社会医疗保险关系转移问题。
2、研究解决“新市民”的社会医疗保险参保问题。与流动就业紧密相联系的还有一个“新市民”参保问题。例如农民工子女、配偶的参保问题，应当根据其在迁入地实际居住的时间长短，来确定是否可以纳入迁入地城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗制度。因为他们已经是该地区的社会成员，并为该地区作贡献，他们应当享受这种权利。建议在充分论证的基础上确定一个合理的时间长度。
3、在有条件的地方尽快推进城乡社会医疗保险制度的整合。即把农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度整合成为一个制度。在这样的地区，社会医疗保险制度只有两个，即：凡是有工作单位的人均参加职工基本医疗保险制度，对于这个人群应该是强制参保；其他人群则参加城乡居民社会医疗保险制度，这个人群无法强制，只能通过制度的合理设计和政策宣传引导他们参加保险。
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用
此次南宁市职工医保有些什么新政策?参保群众将得到哪些实惠?据南宁市人社局相关工作人员解读，惠民新政集中体现在6个方面。
一是扩大职工医保个人账户支付范围，医保卡“减负功能”更入人心。新政策允许职工医保个人账户资金用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的所有医疗费用，包括门诊和住院自费药等非“三基目录”药品费用，从而更好地树立参保人员对“医保卡”资金自我节约、自我积累的意识。
二是降低职工医保门诊慢性病起付标准，参保患者经济负担更加减轻。将职工医保门诊慢性病的起付标准由目前每人每月300元调整至每人每月200元，通过降低起付标准，一年将为全市1万多名持卡门诊慢性病患者减轻门诊医疗费用负担将近1500多万元。
三是退休人员医保可与企业脱钩管理，真正实现“病有所医”。建立用人单位退休人员医保与企业脱钩管理办法，符合条件的企业退休人员可与企业进行脱钩，退休人员不再因企业“欠费”而影响自身基本医保和大病互助待遇的享受，真正实现了“病有所医”。
四是灵活就业人员也可参加职工医疗互助，大病补充保障更加公平。为增强政策的公平性，新政策允许灵活就业人员自主选择参加职工医疗互助，广大灵活就业人员也能公平地享受到“大病补充保险”政策实惠。
五是异地医保缴费年限可累计计算，入邕工作医保转接更为顺畅。新政解决了“跨统筹地区就业医保年限不互认”瓶颈问题，从其他统筹地区转入南宁市就业的参保职工，其原就业地的基本医疗保险缴费年限与南宁市基本医疗保险缴费年限可累计计算，使入邕工作人员的医保关系接续更加顺畅。
六是缴费年限累计满25年可享受医保退休待遇。参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)累计满25年及以上，其中实际缴费年限只须满5年以上的，即可按规定享受医保退休待遇。
《通知》扩大了职工医保个人账户的支付范围，允许职工医保个人账户资金用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的所有医疗费用，包括门诊和住院自费药等非“三基目录”药品费用，让参保患者更好地认识到医保个人账户资金对于减轻经济负担的重要作用，从而更好地树立参保人员对医保卡资金的自我节约、自我积累意识。
农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的63．91％，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。
目录
建立的必要性
概述
城乡收入差别分析
农民医疗负担逐渐加重
农民被排挤在保障体系之外
构建所受制约
保障资金来源不足
区域经济发展的不平衡
现行保险形式
概述
合作医疗是农村医疗保险的初级形式
医疗保险可以发挥重要的经济保障作用
统筹解决医疗费用是有效的补充形式
制度构建
概述
因地制宜实施不同的医疗保险制度
昆明市人力资源和社会保障局通报，7日新系统按计划正式启用。目前，从监测和巡查情况来看，系统运行两天来基本平稳，大部分医院都能顺利刷卡，市医保系统升级工作圆满完成。
昆明市医疗保险信息系统在7日恢复运行首日，部分医院、药店和经办机构系统无法正常使用的情况，持卡人遭遇了上午能刷卡、下午又刷不了的情况。
昆明市人社局对此及时进行了排查，发现问题主要是由于之前9天积压的刷卡需求在系统恢复运行首日集中爆发，加之新施行的药品限价等省市医保政策差异产生的影响所导致。同时，组织系统开发、维护人员对系统部分功能设计进行调优。经过处理后，新系统于7日19时后恢复正常。
从目前持续监测情况来看，系统运行顺畅后，8日进入刷卡高峰，当日10时峰值阶段每分钟刷卡数达216笔。截至当日17时，共计刷卡使用86072笔，系统均保持平稳运行。这一数字已达去年刷卡日平均业务量，去年每天昆明有八九万人次的参保人在通过医保卡结算医疗费用。
新系统上线后，在合理范围内，预计可能还会出现问题，所以上线的调试工作务必认真完成，将此功能进行完善，同事协助部分医院优化，目的在于提供高效的医保信息化服务给消费者。
麻省理工学院经济学教授克鲁格曼曾这样写道：“美国联邦医疗保险(Medicare)中，只有2％的资金用于管理，剩下的98％都可以用于支付医疗费用。与之相比，私人保险公司只将保费的80％左右用于医疗赔付，剩下的20％用于拒绝那些需要赔付的人。如果我们采取更广泛的联邦医疗保险制度，即每个人都参加联邦医疗保险，那么我们在医疗保险上的整体开支就比现在少。”
我猜，私人保险公司的管理费用多数用于理赔。
然而，实行全民医疗保险的问题是，需要有足够的税收为全民医疗提供资金。实际上，美国现存的联邦医疗保险制度所需要的税金已经超出了实际税收，而且将来的预期支出与税收收入之间的差距，将达到数万亿美元。医疗保险是财政的“泰坦尼克号”，而克鲁格曼还说是时候增加乘客了。
征税会产生无谓损失(deadlineloss，美国经济学家曼昆把税收造成的总福利的减少，称为税收的“无谓损失”)，税率越高，无谓损失越大。很多研究对普通税收引起的无谓损失做出了估计，大部分估计数字在20％以上。如果事实如此，那么通过联邦医疗保险进行医疗费用支付，比通过私人保险公司成本更高。
同时，美国马约医学中心(MayoClinic)的医师弗莱明在其论文中写道：“政策制定者应当超脱个别诉求，而密切关注(医疗保险)制度本身的运行情况。历史经验通常表明，该制度最终可能产生种种问题，包括沦为政府配给、医疗服务质量下降、长期资金缺乏、采用更先进医疗技术的步伐放慢、工作人员缺乏、医疗保险资格产生新的不平等、官僚势力蔓延以及个人医疗选择自由度的丧失。”
门诊统筹是不是需要额外报销？每次去看病都要20元起步才给报销吗？从4月1日开始，沈阳市城镇职工医保参保职工门诊看病超20元就可以报销了。这些都是居民比较关心的话题，哪些事项可以在沈阳市医疗保险管理中心网站查到呢？
沈阳市医疗保险管理中心网站热点问题汇总从现在起，参保职工就可以到定点医疗机构选定适合自己的定点医院。
门诊统筹是否需要额外报销？
答：在选定的定点医疗机构门诊就医，持医保卡和医保本，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付的部分，可以报销的部分由医保支付，每月最高报销150元。看病的同时，享受报销待遇，就不需要患者额外办理了。
在大医院看病是否享受医保门诊统筹报销待遇？
答：门诊统筹共设置214家定点医院，都是社区卫生服务中心、服务站等基层医疗机构，目的是引导患者合理就医，小病到小医院治，同时也方便就医。
当月没看病，也就没报销，可否累计到以后月份？一个月每次去看病都要20元起步吗？
答：20元是门槛费，超过20元可以报销。当月没看病就不能报销，不能累计到下个月。同时，20元为累计费用，比如患者本月第一次就医花费7元，没有其他费用，没到起付线。第二次就医花费15元，两次累计超过20元起付线，从第二次就医开始就可以享受报销政策。
居民做普通的身体检查也可享受优惠吗？
答：门诊看常见病、多发病等可以享受报销待遇，但普通身体检查不能享受到门诊统筹待遇。
哪些药品、诊疗项目纳入门诊统筹，怎么查询？
答：药品使用范围可以查询医保目录，其中涉及到基本药物的需要查询国家、我省卫生部门颁布的基本药物目录。诊疗项目使用范围可以查询沈阳市医疗保险管理中心网站。
省级医保能享受门诊统筹吗？
答：门诊统筹对象包括凡参加沈阳市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员，合计350万人。省级医保、铁路医保都不在范围之内。
选定点医疗机构必须到户口所在地社区吗？
答：参保人员根据需要就近选择一家定点医疗机构，不必到户口所在地社区。参保人员对应一家定点医疗机构，一个自然年度内不得变更。下一年想变更，可在9月1日至11月30日期间变更定点医院。在非选定的定点门诊就医，门诊统筹基金不予支付。生病住院之前需要先把医保卡里的钱花光吗？不然医保先划卡里的钱，然后在走医保？
参保人员医保卡内的钱就和您的银行存折一样，都属于您的个人财产，可以跨年度结转使用和依法继承的。我市基本医疗保险政策规定，参保人员住院时，必须负担基本医疗范围内的住院起付线费用和起付线以上个人按比例负担的费用，而医保卡中的钱可用于支付以上费用。也就是说，参保人员有病住院了，在出院结账时就可以用您医保卡中的钱支付住院期间应该由个人负担的部分，如果住院前您的医保卡中的钱已全部花光，那么以上费用就必须用现金支付了。
45周以上划入个人帐户应为百分之三点五吗？
根据医保网服务指南的参保就医指南（2012年9月）45周以上划入个人帐户应为百分之三点五，本人已于2012年5月月满45周岁，但划入个人帐户金额仍为百分之二点八？
在职人员45周岁以下(含45周岁)划账比例为2.8％，45周岁以上为3.5％。待到您46周岁生日的次月起，我局系统将划账比例自动调整变更为3.5％。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +