住院报销比例，成都推行“医疗联合体” 为实现分级诊疗开辟新路径

近日，央视《新闻联播》系列报道“全面深化改革进行时”，以我市深化医疗改革为例进行了时长约2分钟的报道，主要介绍了我市第三人民医院与蒲江县人民医院开展全面合作，力促优质医疗资源下沉，让基层群众享受廉价、高效、优质医疗服务的改革举措，并对其给予积极评价。

小病到社区，大病上医院，这是新医改倡导的分级诊疗模式，也是缓解大医院看病难的重要途径。医改五年来，这些措施推行得怎么样，还面临着哪些难题呢？家住四川省峨眉山市的李兰香因心脏有问题，赶了200多公里路，来到成都市第三人民医院，但挂不上号，她希望医生给加个号。医生拿着彩超对她说：“你最近做的彩超是最好的，你不属于危急重症。”“那个医生加不上号了，他说我为难他，算了嘛，我就看下午能不能看吧。”李兰香很无奈。问及她为啥这么远跑来看病呢？李兰香的回答是：“三医院的技术好。”

国务院医改专家咨询委员会刘国恩分析：“现在我们大家都一窝蜂跑到大医院，其中一个重要原因就是，在我们周边的社区找不到好的医生。”据了解，我国医疗机构分三个等级，80%的常见病应该在一、二级医院治疗，三级医院应该用来解决20%的疑难危重患者。近年来，各地利用报销政策，引导患者到基层就医，规定乡镇卫生院住院报销比例高达90%，县级医院住院报销比例为70%，大型三甲医院仅为50%左右。但是由于基层医疗资源匮乏，80%患者拥向城市大医院，打断了城乡三级医疗体系服务格局。对此，刘国恩说：“所以我们把分级诊疗就提到了整个中国医改中心的一个中心位置上来。它的核心一定是意味着，我们医疗服务技术品牌资金硬件软件资源的下沉。”

正在各地推行的医疗联合体，为实现分级诊疗开辟了新的路径。四川省蒲江县79岁的尿毒症患者钟金文大爷，他的家离县医院不到一公里，但是由于县医院没有透析机，他只能每周三次赶到70公里以外的成都市透析。三年前，县医院加入成都市第三人民医院医疗联合体，通过人财物全面托管的方式，实现优质医疗资源下沉，建起了血液透析室，钟大爷也成了这里的第一批病人。“现在给我解决大问题了。”钟大爷深有感慨。

为了将病人留在基层，十二五期间，全国将为基层培养15万名全科医生，推进全科医生与居民签约服务，逐步形成小病到基层的就医习惯。今年，国家将出台分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的新型就医秩序。

专家也指出：构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗服务体系。完善城市社区卫生服务体系，合理设置社区卫生服务中心床位，增强常见病、多发病诊疗能力。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同服务，为慢性病、老年病等患者提供各类护理和家庭病床等服务。

延伸阅读

住院医疗费，吉林医疗保险报销政策报销比例、报销多少钱

城镇居民医保最高支付限额提至16万

按照相关规定，今年我市将统一调整全市城镇居民相关医保政策的标准，将提高城镇居民基本医疗保险住院医疗费的年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到16万元。城镇居民住院医疗费的个人起付标准，按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别调整为400元、800元、1100元。

参加基本医疗保险的城镇居民，其住院医疗费实行分段按比例报销，在一级及以下医疗机构住院，1元至16万元报销85%；在二级医疗机构住院，1元至6万元报销70%，60001元至16万元报销75%；在三级医疗机构住院，1元至3万元报销55%，30001元至6万元报销60%，60001元至16万元报65%。

另外，参保人员在支付乙类药品、诊疗项目和服务设施项目费用时，先由个人支付10%。按规定办理相关手续的异地住院医疗费，依照我市同级别定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点报销。其他未按规定办理相关手续的异地住院医疗费，报销比例在上述标准基础上降低20个百分点。降低比例部分不计入医保其他支付范围。

各类人群的社保住院医疗保险报销比例

随着我国医疗保险制度的日益完善，人们大都知道住院时可以凭医保卡享受相应比例的补偿。但是，由于平时关注不多，所以真正了解具体的医保住院报销比例的人还是少数。那么，社保住院医疗保险比例究竟是多少呢?其实，根据参保人群不同，其医保住院报销比例也不同。一般来说，参保人群可分为城镇职工、城镇居民和外来人员三种。为方便大家，接下就以广州市为例，分别介绍一下各类人群的社保住院医疗保险报销比例。

城镇职工的社保住院医疗保险报销比例

城镇职工主要是指在城市国营企业、机关单位工作的人员，其医疗保险主要采用的是公费医疗保险制度。首先，作为城镇职工，其医保住院报销比例较高;其次，广州市城镇职工住院的报销也会因医院级别的不同，医保住院报销比例也会有差异。最后，在职职工和退休职工的报销比例也会不同。在广州市，如果是在一级医院住院的，在职职工报销比例为90%，退休职工报销比例为93%;如果是在二级医院住院，在职职工报销比例为85%，退休职工的报销比例则为89.5%;如果是在三级医院住院的，在职职工报销比例为80%，退休职工报销比例为86%。

城镇居民的社保住院医疗保险报销比例

广州市城镇居民的医疗保险相对复杂一些，城镇居民分为三类：未成年及在校学生、非从业居民和老年居民。未成年用在校学生的住院报销比例如下：一级医院住院报销比例为85%、二级医院住院报销比例为75%、三级医院住院报销比例为65%。虽然非从业居民和老年居民主要是住院报销起付标准不同，医保住院报销比例却是相同的：一级医院住院报销比例为75%，二级医院住院报销比例为65%，三级医院住院报销比例为55%。

外来人员的社保住院医疗保险报销比例

外来人员须在参保单位成功办理登记并缴费，自缴费之日起，便可以享受广州市外来人员医疗保险的相关补偿和优惠待遇。总体来说，外来人员的医保住院报销比例相对较低，个人承担的比例较城镇职工和居民要高。具体来说，广州市外来人员的医保住院报销比例如下：在一级医院住院的，报销72%，在二级医院住院的报销68%，在三级医院住院的报销64%。

以上是以广州市社保住院医疗保险为例进行的介绍，其实，在我国不同的城市其医保住院报销比例皆不相同，这与当地的经济发展情况和总体工资水平有关。但是，不管是哪个城市，医保住院报销比例都会因不同参保人群、不同医院和不同险种而不同。

生病住院医疗保险如何报销?

对医保不熟悉的人都会存在这样的疑问，以下支付规定为读者解开疑惑。

按照基本医疗保险制度的规定，参保人员因病住院发生的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金按规定的比例给予报销或支付，支付规定是：

第一、参保人员必须在基本医疗保险定点医疗机构就医、住院。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金是不予支付的;第二、发生的住院医疗费用中属于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用，才能由基本医疗保险按规定的比例予以支付。第三、统筹基金支付住院医疗费用的范围是：“起付标准”以上至“封顶线”的符合基本社保住院医疗保险规定的住院医疗费用，才能由统筹基金按规定的比例予以支付。第四、发生的住院医疗费用中除基本医疗保险按规定的比例予以支付外，个人仍然要负担一定比例的费用。

例如：某参保人员在定点医疗机构实际发生住院医疗费用20000元，其中属于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用为18000元，不属于基本医疗保险支付范围的费用2000元，当地住院起付标准为800元，统筹基金支付范围内费用的支付比例为85%。那么，该参保人员实际发生的20000元住院医疗费用中，应由医疗保险统筹基金支付的金额为：(实际发生住院医疗费用-不属于基本医疗保险支付范围的费用-当地住院起付标准)*支付比例，即(20000-2000-800)*85%=14620元。