医疗保险待遇

2020-05-28
保险知识

最近,有朋友询问小编:按照我们当地的医保缴费年限政策,男性满25年,女性满20年,是不是我交够这个年限,社保就不用缴纳了?

小编可以肯定的告诉大家:不是!

根据医疗保险的相关规定,参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇,未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。

简单说:如果终身医疗保险是要满足男性缴满25年或女性缴满20年的最低年限才可享受终身医疗保险待遇。

注:由于各地区存在差异,终身医疗保险缴费的最低年限也存在差异,有的地区要求终身医疗的最低缴费年限在男达到30年,女达到25年等。

一般来说,医疗保险男性累计缴纳25年,女性累计缴纳20年的时间,在年限上达到了规定年限,那么就可以享受终身养老保险待遇。

为什么上面小编回答说不是呢?

是因为在退休之前虽达到了男性缴满25年或女性缴满20年的年限,但是还没有到法定退休年龄的话,退休后是可以享受医疗保险待遇,但是在你停交的次月到退休前,这个中断期间是不能享受医疗保险待遇的,而在你退休后再恢复医疗保险待遇。

也就是说,假如60岁退休,男性从25岁开始交到50岁,交了25年,满足了终身医疗保险待遇,可以在退休后享受医保待遇,但是由于只交到50岁,距离60岁退休还有10年,那么这10年,医疗保险不保的。

因此,朋友们的医疗保险缴费年限虽已经达到了,但还没达到退休年龄,所以还是得继续缴医疗保险,不然医保断缴的次月起到退休前就都不能享受医疗保险的待遇了。也就是不能享受门诊、住院等医保待遇!简单说,就是只要去医院,所有的费用通通都得自己出,所以大家还是需要继续缴的。

有朋友还会问小编:如果我到了退休年龄,可是我还没交够终身医疗保险待遇的最低年限,那我能不能享受了?

如果达到了法定退休年龄,但是医保待遇并没有交够的话,想要在退休后也想享受医保待遇的话,就要进行补缴不足年限。

也就说,假如60岁退休,但是这位男性交社保交了18年,但是他所在地的终身医保政策是男性满25年。所以,到了退休年龄,没有达到终身医疗保险待遇,如果想要继续享受医保待遇的话,就要补缴剩余的7年了。

说到这里,肯定有不少人想问小编:医保要缴纳多少年才能享受终身医疗呢?

在上面小编也说了,对于终身医疗待遇享受每个城市的缴费年限规定都是不一样的!

所以,下面小编整理了几个城市的终身医保政策年限,给大家作为参考:

医保政策年限

从上表可以看出,多数城市对于医疗保险缴费年限规定还是比较长的,为了保障自己退休后能享受到完善的医疗待遇,医保最好不要断缴!

当然,如果大家想知道自己所在地区的终身医疗待遇缴费年限的规定,可以咨询当地社保局哦。

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医疗保险待遇,不能享受医疗保险待遇的11种情况


不能享受医疗保险待遇的11种情况不能享受医疗保险待遇的11种情况

参保人自办理参保手续下月1日起享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇、规定的其他医疗待遇以及地方补充医疗保险待遇,参加生育医疗保险的参保人还可以享受生育医疗保险待遇。

基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。参保人为保健对象的,其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的,由市社会保险机构按规定支付;超出部分的解决渠道,按市政府有关规定执行。参保人因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。

如果参保人或其单位停止缴交医疗保险费的,自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇,但个人账户部分除外,可继续使用直至用完为止。另外,因自付医疗费用数额较大,造成生活水平低于本市最低生活保障水平的,可向市社会保险机构申请基本医疗费用补助。

特别要注意的是,参保人如果有下列情形之一的,将不能享受医疗保险待遇:

自行到国内其他城市,或港、澳、台地区,或国外诊治的;自行到市内非定点医疗机构就医的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;自购药品的,但第三十三条第二款规定的情形除外;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;因他人侵害行为造成伤害的;国家、省、市规定的其它情形。

同时,参保人使用以下11类诊疗项目和医用材料的,也不能享受医疗保险待遇:

挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;正电子发射断层扫描(pet)、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目;非基本医疗保险偿付的一次性医用材料;眼镜、义齿、助听器等康复性器具;各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植;气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目;国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

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东莞医疗保险待遇享受标准


参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。连续参保并足额缴费满24个月,符合东莞市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的,可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金最高支付限额:参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受相关待遇。连续参保并足额缴费不满6个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月,连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的,每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。

注:1、一个自然年度内,统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额

2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员,在办理参保缴费手续时,从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金,其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算,在此期间发生的医疗费,基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的,统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额,限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算:报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费:指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

(三)特定门诊待遇:参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准:特定门诊病种分为两大类。

2、特定门诊基本医疗费:指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准,以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(四)门诊待遇:参保人在指定门诊就医点就医的,可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。

2、支付比例:门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付,不设最高支付限额。

文章来源:http://m.bx010.com/b/5798.html

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