保险知识汇总,医疗保险如何投保

2021-05-06
投保险财产规划

由于通过个人医保账户和社保统筹部分,每年大约有70%的医疗费用都可以由社保报销,这部分消费者投保时可优先考虑医疗补贴型保险,借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。

其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险,一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低,且能够报销意外门急诊的医疗费用。

接下来可考虑账户型终身医疗险,这种保险费率相对较高。但由于是终身保障,亦可视作退休后养老理财储备。

在预算比较充裕的基础之上,可再考虑重大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条款尚存争议,因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险,可暂持观望态度。

对于无社保者而言,考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险,包括意外和疾病的医疗费用报销型险种,可支付掉大多数一般意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险,对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。

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改良式合作医疗模式坚持了传统合作医疗“医社合一”的做法,不仅在医疗费用的补偿方面实行合作制,而且在预防保健、医院经营与患者费用补偿上实行“三位一体”的一体化管理,但与传统比较,合作的层次提高了(由村到乡镇),补偿范围和内容按照保险经营要求进一步细化了。

在这种医疗体制下,乡村卫生站的收入主要靠诊断、注射、检查、治疗等医疗服务收费。该方式有利于促进医务人员不断提高服务水平和服务质量,也避免了以药养医现象,有利于合作医疗的健康发展。从卫生需求方来看,相较于“合医”模式,这种方式更有利于提高消费者的费用意识,减少了不必要的医疗需求。更重要的是,从卫生供方来看,对乡村医生实行工资制,其报酬不直接来源于药品加成收入,而实行联绩(医疗服务)计酬,通过考核发放,这既可以激励供方通过多提供服务来增加收入,又可杜绝或减少靠卖药来增加其收入的现象,因而有利于控制合作医疗费用的过快增长。

这种改良式农村合作医疗模式,除了“合药不合医”方式外,还有“合防不合医”(仅仅预防保健免费)、“合医合防不合药”(农民看病时药费自理,免收服务费、预防保健费)、“合医合防合药”(免收部分药费和免收各种服务费、预防保健费)等方式。这些方式虽有区别,但都坚持了传统合作医疗“医社合一”的组织管理特色。

大病住院合作医疗保险模式亦可称大病统筹模式,该模式认为传统合作医疗存在目标定位低、统筹能力弱、管理层次低、抗风险能力差、“保小不保大”的缺陷,故引进保险机制,以整个乡镇(甚至县)为单位实行较大范围内的重大疾病风险(实际上就是住院风险)互助共济的经济补偿制度,主要开办目的就是避免因病致贫。

该模式主要强调对重大疾病医疗费用的补偿,将有限的医疗保险基金用在最需要的人身上,体现了保险“一人为众,众人为一”的风险共摊原则。但是,由于患大病的毕竟是少数,该制度的受益面小,影响了相当部分农民的投保积极性,再加上农民投保的自愿性而承办者承保的非选择性,必然存在严重的逆向选择和道德风险,即高风险的易患病农民投保愿望强烈,而身体健康的农民投保消极。这种模式往往是第一年在宣传鼓动后投保人数较多,以后续保年份投保人数不断减少,最终导致投保率过低,不能有效分散风险,使合作医疗保险的经营经常出现收不抵支的状况。

个人账户与乡镇统筹相结合的医疗保险模式鉴于大病统筹模式的受益面小影响农民的投保积极性,有些地区便借鉴城市社会医疗保险的做法,在合作医疗保险中采用个人账户与(乡镇)社会统筹相结合的模式,规定一般门诊、急诊医疗费用由个人账户支付,个人账户余额可逐年累计。住院费用由社会统筹账户按比例支付,上有封顶。

该模式的优点是,扩大了投保农民的受益面,提高了投保率;其缺陷是,设立个人账户分流了部分风险分摊基金,在一定程度上降低了风险共济性能。特别是在经济不发达地区,当农民个人的缴费水平不可能很高时,再设置一个个人账户分流至少一半以上的资金,则大病社会统筹基金总额显著减少,补偿水平必然过低(通常只能报销30%左右),这时就起不到合作保险应有的大病风险分散作用。

家庭账户与社会统筹相结合的医疗保险模式相较于其它合作医疗模式有两个好处:一是避免了家庭内部不同成员的选择性投保。以家庭为单位所有家庭成员统一投保,就可在一定程度上减少逆选择和道德风险的发生,避免合作医疗在自愿投保情况下,过多集中了老弱病残的高风险人群;二是使家庭内部不同成员之间的个人账户资金可以调剂使用,增强了单个人的医疗支付能力,提高了家庭的投保积极性。但是,该模式并不能从根本上改变逆选择现象,因为它虽能避免家庭内部成员的选择性投保,却不能避免不同家庭的选择性投保;同样,该模式也不能有效抵御大病风险导致的因病致贫现象的发生,因为家庭账户与个人账户一样要分流有限的大病统筹基金,必然降低大病医疗费用的补偿水平。

我国农村医疗保障体系的重建:多层次、多模式的制度选择。农村应建立多层次的医疗保障体系:第一层次是基本医疗保障。通过为每一地区安排一种正式的医疗保险制度,保证广大农民能享有基本医疗权益;第二层次是补充医疗保障。通过家庭扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和发挥,为农民看病提供基本保障外的补充;第三层次是建立农村医疗救助制度,作为农民大病医疗的最后一道保护防线。

突破当前合作医疗保险主导模式的束缚,根据不同地区经济、社会和人文特点选择不同的农村基本医疗保障模式。在经济发达的农村地区,实行城乡一体化的社会医疗保险制度。在具体的组织模式上有三种方案可供选择:

方案一:社会保障部门主管模式,即由现行的城镇职工社会医疗保险管理中心统一经营城市与农村的社会医疗保险。

方案二:卫生部门主管模式,即通过政府中主管卫生医疗的部门组织实施农村社会医疗保险的计划和政策,卫生部门既负责组织向农村提供卫生服务,又主管农村社会医疗保险的资金筹集和管理。

方案三:商业保险公司经营模式,即社会保险实行商业化运作,在政府调控下由商业保险公司与卫生部门分工合作的模式。

上述三种改革方案各有利弊,但从近期来看,第二、三种方案较为可行,社保部门统一经营的第一种方案,是远期的理想目标。

在中等发达地区,通过政策扶持、商业化运作方式,建立政策性农村医疗保险制度。具体有两种方案可供选择:

(1)政府引导、委托商业保险公司承办模式。(2)政府组织、委托商业保险公司代办模式。

在贫困地区以政府为主导采取公办民助形式建立“三位一体”的农村合作医疗制度。首先,以县为单位制定农村卫生发展规划和合作医疗发展章程,坚持制度、(医疗)机构和(医务)人员建设的统筹考虑。其次,以乡镇为单位建立社区合作医疗组织,负责合作医疗基金的日常管理。

由乡(镇)政府统一制定各卫生院(站)工作规范,统一调配乡村医生,统一代购药品,统一目标考核和财务管理。重视家庭、杜区扶助、商业保险等非正式制度安排,充分发挥非正式制度的补充作用,全面建立社会医疗救助制度,为农民看病织起一道最后保护屏障。

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医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作,要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。根据该决定的规定,在我国享受医疗保险待遇的条件除应属于基本医疗保险覆盖范围内的企业及其职工外,该企业及其职工还应按规定缴纳了医疗保险费。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇的题经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

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