如今,一些单位和企业为了增加员工的福利保障、降低自己的用工风险,纷纷给员工投保团体保险,其中以团体健康保险最为常见。
团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人,同保险人签订保险合同,以其所属员工作为被保险人(包含团体中的退休员工),约定由团体雇主独自缴付保险费,或由雇主与团体员工分担保险费,当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用,以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时,由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。
(一)团体(基本)医疗费用保险
在这种团体健康保险中,当被保险人在保险责任期开始后,因疾病而住院治疗时,保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。
(二)团体补充医疗保险
团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险,是以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体健康保险产品。
(三)团体特种医疗费用保险
团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。
(四)团体丧失工作能力收入保险
团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险,它是以团体或雇主作为投保人,以团体下属员工为被保险人,由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。
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团体医疗保险又称公司医疗保险,是由公司(或雇主)为雇员提供的医疗保障。一般而言,团体医疗保险承担的风险比较低,因此团体医疗保险较个体医疗保险(以个人名义购买)的保险费为低。
团体医疗保险为公司带来多种利益
1.有助于吸引能干的雇员;
2.有助于留住能干和有经验的雇员,因而节省聘请和培训新雇员的额外开支;
3.雇员的健康状况直接影响到他们的工作表现和公司的生产力和竞争力;
4.有助于降低缺席率;
5.有助于提高雇员的士气和友善的待客态度。
目前,保险市场上有很多团体医疗保险险种,大致可以归类为6种,可供广大企业按需选择,亦可进行组合投保。
住院医疗保险:因疾病或意外伤害事故住院,由保险公司负责住院医疗费用。
住院补贴保险:因疾病或意外伤害事故住院,由保险公司负责按住院天数给付补贴金和按手术等级支付手术津贴。
重大疾病保险:因患保险合同规定的重大疾病,由保险公司负责给付保险金。
团体防癌保险:员工因癌症住院,保险公司按日支付住院保险金,按治疗次数给付手术保险金和放疗保险金。
补充医疗保险:员工住院医治期间,在社保有关规定范围内发生费用,需要企业和员工个人承担的部分,由保险公司按规定给予赔偿。
意外伤害附加医疗保险:因意外伤害事故而就医治疗(含门诊和住院)时,由保险公司支付医疗费用。
如果你的企业参加了社会医疗统筹保险,你可以选择补充医疗保险或住院补贴保险加上重大疾病保险;如果你的企业没加入社保,建议投保住院医疗保险加重大疾病保险或团体防癌保险。
团体医疗保险的保险费计算:医疗保险公司是根据雇员的年龄,性别和家庭参与投保人数,以及福利选择,承保开始日期和公司地点等因素来计算保险费的。医疗保险公司在计算保险费时不能考虑以下因素:雇员的健康状况及以往医疗费用申报记录或公司的类别。
团体医疗保险的保障“四项保障”
(1)超过基本医疗“门(急)诊”起付线,进入大额互助资金后需个人自付部分,保险公司将报销个人自付部分一定比例的医疗费用。
(2)超过基本医疗“住院”起付线需个人自付的部分,保险公司将报销个人自付部分一定比例的医疗费用。
(3)进入大额互助资金后需要个人自付的部分,保险公司将报销个人自付部分一定比例的医疗费用。
(4)超大额补充保险,对于超过基本医疗大额互助资金以上的医疗费用,在设定的给付最高金额内,按照一定比例报销。
小张在北京生活,单位给上着五险。有一天突然感觉牙痛,到医院门诊治疗,医生说是隐裂性牙髓炎,整颗牙齿的神经已经坏了,一定要拔掉否则就会一直特别痛。小张做了治疗后,还补了一颗陶瓷牙。前后共花了5000元。小张不知道社保怎么报销。社会医疗保险中具体到看牙,能否报销?报销的比例是多少?如果购买商业保险,是不是也可以报销牙齿治疗的费用啊?
解答:社保诊疗目录里规定,镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目均可以报销,作为洗牙、美容、矫正等牙齿美容项目则不属于医保范围,在医院的牙科门诊就诊,医保报销比例是1800元以上50%。
作为商业保险的牙齿保障主要分为:意外保障,牙齿特有保险保障,高端医疗保障。
意外保障:主要保障因为意外导致的牙齿损坏所涉及的门诊或住院医疗费用。一般意外导致的牙齿损害,需要花费的费用也比较高,购买一份意外伤害保险,可以用低廉的价格获得高额的保障,但是这类保险只局限于因意外导致的牙齿损坏,因疾病导致的医疗费用则不能进行赔偿。客户还要看清具体保险公司的免责条款,有些意外医疗是将牙齿的修复列为免责的。
牙齿特有保险保障:随着生活水平的提高,人们越来越认识到有一副好牙齿的重要性,对于牙齿的保护也越来越加强,看牙医也成为自己一项必备的事务。有些保险公司也针对牙齿进行了特有保险设计,这类保险不光进行牙齿医疗报销,还引入了牙齿护理责任,每一保险期间被保险人可进行一次常规护理保健。客户可以在保险期间享受口腔检查、超声波洁治、抛光、喷砂等牙齿养护。
高端医疗保障:如今很多高端人士,购买商业保险在谋求理赔简便的同时,也希望可以获得高档的服务,有很多保险公司都相继推出了高端医疗保险。客户可以享受门诊住院的全额给付,报销范围也包含自费的治疗项目,可选择的就诊医院更包括了一些外资或私立医院,客户可以不用钱来垫付医疗费用,直接通过vip保险卡进行治疗。不过这类高端医疗保险的费用也很高。
从险种选择上来看。首先要考虑你是否有参加社会基本医疗保险,商业医疗保险的保障不要与社会医疗保险相互冲突。
在全面考虑所有需要投保的项目时,还需要进行综合安排,避免重复投保,使用于投保的自己得到最有效地运用。比如医疗费用保险,由于普遍要求提供发票才能向保险公司“报销”,因此,不是买得越多赔得越多。千万记住,保险不是越多越好,也不存在贵贱之分,关键要看清楚产品的条款的实际保障范围和具体赔付条件。
其次,投保重疾险等长期健康险时,尽量选择缴费期长的形式。
一是缴费期长,虽然看上去所付总额比一次性缴清略多些,但考虑到金钱的时间价值,实际成本不一定高于趸交。同时,分期缴时每次缴费较少,可以减轻家庭的负担。而且不少保险公司规定,若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内,从给付之日起,免赔以后各期保险费,保险合同进行有效。比如,如果被保险人缴费第二年身染重疾,若选择的是10年期缴,实际保费只付了五分之一;若是20年期缴,才支付了十分之一的保费,分期缴费更能体现保障性。
再次,相比与其他普通寿险产品,健康医疗险更为专业和复杂,所以一定要特别留心投保过程中的细节问题。
一是要注意医疗险中的免赔额。
因为保险公司一般对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定,所以有些较小的医疗费用损失,消费者如果可以自己承担,就不必再花钱购买保险。而优秀产品有类似车险条款中的“无理赔优待条款”,即第一年没有发生赔付,第二年保费可降低,为此,对于小额损失,消费者可考虑不申请理赔。
二是住院险种的责任范围。
要分清哪些疾病是保险责任范围内的,那些不是责任范围内的,能请医生朋友看一下疾病保障范围最“保险”。
三是注意健康和医疗保险的观察期。
观察期指保险合同生效一段时间后,保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。保险公司在承保时均设有一个观察期,在观察期内发生的医疗费用支出,保险公司不负赔付责任。
四是住院投保年龄的限制。
根据险种不同,最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等,最高投保年龄在60至70岁之间。不看清年龄限制而急匆匆投保,最后吃亏的还是消费者。
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