法官提醒公众,在选择保险时,务必详细阅读合同,不要用一般常识去理解保险条款
2003年,陈先生因心脏问题做了一个小手术。身体康复后,陈先生向保险公司提出理赔,却遭到拒绝,而症结居然出在“手术”二字的含义上。
2000年12月8日,陈先生购买了太平洋安泰的“全福还本养老寿险”,附加住院医护补贴终身保险、手术补贴定期医疗保险及人身意外伤害保险。依据附加手术补贴定期医疗保险规定,合同有效期内,保险人因发生意外伤害事故或残疾,经医院医师诊断,必须接受且已经接受手术者,保险公司同时给付手术医疗补贴1600元、其他医疗费用补贴1600元、医疗补贴800元。
2003年8月11日,陈先生因心律失常入院,进行了手术。陈先生根据当初的保险条款向太平洋安泰提出理赔要求,遭拒绝。由此引发一场保险官司。
法庭上,保险公司称,在合同的第15条有一个“释义”:手术是指1997年6月颁布的《上海市各级医疗卫生机构收费标准(汇编)》中所列编码为21001-25413的手术项目。
而陈先生所做的是肺静脉电隔离术,属于射频消融术的一种。在1997年6月颁布的《上海市各级医疗卫生机构收费标准(汇编)》中,射频消融术的编码为13717,不在21001-25413之列。
陈先生认为手术是一个医学概念,任何人都能理解。“手术是指医生用刀子、剪子、针线等医疗器械在病人身体上进行的切除、缝合等治疗。”陈先生引用了《现代汉语词典》的这一解释为自己争辩,他认为自己的情况符合词典的权威解释。
为此,陈先生要求保险公司给付合同中约定的保险金4000元。
浦东法院审理后认为,保险合同系双方当事人真实意思表示,具有法律效力。第15条关于手术的释义是保险公司在拟定保险合同条款时对保险责任范围进行的限定,条款意思明确。据此,法院判令陈先生败诉。法官点评:
法官指出,在陈先生签订的保险合同上载明:“投保人认真阅读了‘投保须知’,已经了解保险合同条款的内容,并充分注意到其中的责任免除条款。”从这起纠纷来看,陈先生当时很有可能没有仔细阅读合同,但是一旦签字就发生法律效力。法官提醒公众,在选择保险时,务必再三阅读合同,不能放过任何细节。与此同时,不要用一般的常识去理解保险条款。
保险责任
第一条 车辆损失险:
(一)下列原因造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿:
1.碰撞、倾覆;
2.火灾、爆炸;
3.外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落;
4.雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡;
5.载运保险车辆的渡船遭受自然灾害(只限于有驾驶员随车照料者)。
(二)发生保险事故时,被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用,保险人负责赔偿。但此项费用的最高赔偿金额以保险金额为限。
第二条 第三者责任险:
被保险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作,由被保险人负责处理。
责任免除
第三条 保险车辆的下列损失,保险人不负责赔偿:
(一)自然磨损、朽蚀、故障、轮胎爆裂;
(二)地震、人工直接供油、自燃、高温烘烤造成的损失;
(三)受本车所载货物撞击的损失;
(四)两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失;
(五)遭受保险责任范围内的损失后,未经必要修理继续使用,致使损失扩大部分。
第四条 保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人也不负责赔偿:
(一)被保险人所有或代管的财产;
(二)私有、个人承包车辆的被保险人及其家庭成员,以及他们所有或代管的财产;
(三)本车上的一切人员和财产;
(四)车辆所载货物掉落、泄漏造成的人身伤亡和财产损毁。
第五条 下列原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任,保险人均不负责赔偿:
(一)战争、军事冲突、暴乱、扣押、罚没;
(二)竞赛、测试、进厂修理;
(三)驾驶员饮酒、吸毒、药物麻醉、无有效驾驶证;
(四)保险车辆拖带未保险车辆及其他拖带物或未保险车辆拖带保险车辆造成的损失;
(五)保险车辆肇事逃逸经公安部门侦破后;
(六)保险事故发生前,未按书面约定履行交纳保险费义务;
(七)保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢夺,以及在此期间受到损坏或车上零部件、附属设备丢失,以及第三者人员伤亡或财产损失。
提示:机动车保险条款的具体内容已经在上文中作了具体的介绍,相信您对此已经有了一定的了解,作为有车族,只有很好地了解机动车保险的基本条款,才能在意外发生时,为自己的爱车争取一定的保障。
意外伤害保险条款指的是意外伤害保险合同上规定的关于保险人与被保险人的权利、义务以及其他保险事项的条文。
人身意外伤害保险是人身保险的一种,简称意外伤害保险,指在保险有效期间内,如果被保险人遭受意外伤害而因此在责任期限内不幸残疾或身故,由保险公司给付身故保险金或残疾保险金。
在购买保险时应仔细阅读具体险种的保险条款,弄清保险责任及相关约定。保险合同上都会印有保险条款,保险合同中事先印在保单上的条款称为“基本条款”,所有“基本条款”必须遵循相关《保险法》,同时保险法及其他相关法律规定的“法定条款”必须包含在保险合同中。保险合同中的条款具有法律效应。
意外伤害保险条款中的免除条款
一般赔付你自己购买的保险金额,特定情况赔付双倍保险金额。除了以下的免赔责任,其它情况都在承保范围内:1、不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤;2、您或身故保险金收益人故意造成的;3、因自身的犯罪行为或因拒捕而导致;4、战争、军事行动、暴乱、叛乱;5、非法服用、吸食或注射违禁药品,成瘾性吸入有毒气体,酗酒或斗殴;6、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;7、从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动;8、怀孕、流产或分娩;9、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;10、因精神错乱或失常而导致的;11、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射。
意外伤害保险条款中包含的保险责任
意外伤害保险条款中意外伤害保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间,因意外伤害事故以致死亡或残废的,保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1.因意外伤害事故以致死亡的,给付保险金额全数。
2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废,或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的,给付保险金额全数。
3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的,给付保险金额半数。
4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能,或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。
并且被保险人在保险单有效期间,不论由于一次或连续发生意外伤害事故,保险公司均按意外伤害保险条款中的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时,保险效力即行终止。
意外伤害保险条款内容应如实告知投保者
作为投保者应清楚的知道保险合同中的保险条款,保险公司也应详细的说明,在订立保险合同时保险公司就应向投保人说明保险条款内容且明确说明责任免除条款及其它免除责任的内容,并有权就投保人被保险人的有关情况提出询问,投保人被保险人应当如实告知,如投保人被保险人故意不履行如实告知义务,保险公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任不退还保险费。
投保人被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,保险公司有权解除本合同对保险事故的发生有严重影响的保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不负给付保险金的责任,保险公司解除合同的向投保人退还未满期保险费。
免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。免责条款常被合同一方当事人写入合同或格式合同之中,作为明确或隐含的意思要约,以获得另一方当事人的承诺,使其发生法律效力。就其本意讲是指合同中双方当事人在订立合同或格式合同提供者提供格式合同时,为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。
平安交通意外伤害保险条款钟的免责条款
因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾、住院或医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(六)核爆炸、核辐射或核污染;
(七)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
(八)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型,由此导致的身故、残疾除外) ;
(九)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10) 》确定)导致的伤害;
(十)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
(十一)细菌或病毒感染(因意外事故导致的伤口发生感染者除外) ;
(十二)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(十三)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定。
发生上述第一项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向受益人退还本合同的未满期净保险费。发生上述其它情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。
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