医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。那么社保规定的医疗保险有哪些项目可以报销呢?
1、基本医疗保险诊疗项目报销
基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。
2、基本医疗保险药品报销
纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。
乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。
以下药品不在基本医保报销范围:(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
3、基本医疗服务设施报销
基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
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河源社保网公布未按时足额缴纳社会保险费的处理用人单位有下列情形之一的,社会保险经办机构应当于查明欠缴事实之日起5个工作日内发出社会保险费限期补缴通知,责令用人单位在收到通知后5个工作日内补缴,同时告知其逾期仍未缴纳的,将按照社会保险法第六十三条、第八十六条的规定处理:(一)未按规定申报且未缴纳社会保险费的;(二)申报后未按时足额缴纳社会保险费的;(三)因瞒报、漏报职工人数、缴费基数等事项而少缴社会保险费的。
用人单位未按照本规定第十六条规定的期限补缴的,社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条第二款的规定,向用人单位开户银行或者其他金融机构查询其存款账户。
社会保险经办机构可以根据查询结果向所属的社会保险行政部门申请作出划拨社会保险费的决定,并提交下列材料:(一)用人单位名称、法定代表人、地址、联系方式;(二)用人单位开户银行、户名及账号;(三)申请划拨的事实、理由及依据;(四)申请划拨的社会保险费数额;(五)社会保险行政部门要求提供的其他材料。
社会保险行政部门接到社会保险经办机构划拨申请后,应当按照《中华人民共和国行政强制法》的规定,及时作出划拨社会保险费决定,并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构予以划拨。
社会保险行政部门作出的划拨社会保险费决定,应当按照《中华人民共和国行政强制法》的规定送达用人单位,并抄送社会保险经办机构。
经查询,用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费数额的,或者划拨后用人单位仍未足额清偿社会保险费的,社会保险经办机构可以要求用人单位以抵押、质押的方式提供担保。
用人单位应当到社会保险经办机构认可的评估机构对其抵押财产或者质押财产进行评估,经社会保险经办机构审核后,对能够足额清偿社会保险费的,双方依法签订抵押合同或者质押合同;需要办理登记的,应当依法办理抵押登记或者质押登记。
社会保险经办机构与用人单位签订抵押合同或者质押合同后,应当签订延期缴费协议,并约定协议期满用人单位仍未足额清偿社会保险费的,社会保险经办机构可以参照协议期满时的市场价格,以抵押财产、质押财产折价或者以拍卖、变卖所得抵缴社会保险费。
延期缴费协议期限最长不超过1年。
用人单位提供担保并签订延期缴费协议的,其职工在延缴期间按照规定享受社会保险待遇。
用人单位经责令仍未补缴且有下列情形之一的,社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条第三款的规定,向所在地有管辖权的人民法院申请扣押、查封、拍卖用人单位财产,以拍卖所得抵缴应缴纳的社会保险费、滞纳金:
(一)经查询,用人单位开户银行账户余额少于应缴纳的社会保险费数额且未签订担保合同的;(二)经划拨,用人单位仍未足额清偿应缴纳的社会保险费且未签订担保合同的;(三)延期缴费协议期满,因担保财产的市场价格或者权利状况发生变化,用人单位仍未足额清偿应缴纳的社会保险费的。社会保险经办机构申请人民法院强制执行的,应当提供下列材料:
(一)强制执行申请书;(二)用人单位欠缴社会保险费及加收滞纳金的事实、理由和依据;(三)社会保险经办机构限期补缴通知;(四)用人单位的意见;(五)用人单位有本规定第二十五条所列情形时的相关材料;(六)申请强制执行的用人单位财产情况;(七)法律、行政法规规定以及人民法院要求的其他材料。强制执行申请书应当由社会保险经办机构负责人签名,加盖社会保险经办机构的印章,并注明日期。
汕头社保网即汕头市人力资源与社会保障局网。2013年汕头社保网公布汕头市调整2013至2014年度社保费征收和社保待遇标准如下:
关于社会保险缴费基数(一)城镇职工基本养老、失业、工伤、生育保险,从2013年7月份起,调整缴费基数上限为12645元,即上年度全省在岗职工月平均工资的300%;下限为2368元,即上年度市在岗职工月平均工资加上省市在岗职工月平均工资差的四分之三的60%。
(二)个人缴费以本人当月申报个人所得税的工资、薪金收入为缴费基数,高于缴费基数上限12645元的,以上限为缴费基数;低于缴费基数下限2368元的(含当月申报个人所得税的工资、薪金为零),以缴费基数下限为缴费基数。缴费单位以本单位相应险种缴费个人当月缴费基数的总额计算缴纳相应险种社会保险费。
(三)根据《关于实行机关事业单位工作人员个人缴费养老保险费制度的通知》(粤府〔1994〕90号)规定缴纳个人养老保险,以及按规定缴纳失业、工伤保险费的,缴费基数以本人当月申报个人所得税的工资、薪金收入为基数。个体工商户和灵活就业人员参加基本养老保险的缴费基数,根据其收入状况在我市缴费基数上下限之间选择。
(四)我市国有企业改革职工分流安置中一次性缴纳的养老保险费,以我市本次社保缴费基数下限2368元及年递增5%的幅度为缴费基数。
关于社会保险缴费比例(一)企业基本养老保险:单位缴费按15%、个人缴费按8%计征,个体工商户和灵活就业人员按20%计征;
(二)失业保险:单位缴费按1.5%、个人缴费按0.5%计征;
(三)工伤保险:单位缴费按0.5%计征;
(四)生育保险:单位缴费按1%计征;
(五)汕头市机关、社会团体、事业单位中实行个人缴纳养老保险费制度的工作人员养老保险个人缴费按8%计征。
关于社会保险待遇标准2012年度,全省、全市城镇单位在岗职工月平均工资分别为4215元、3143元,我市各项待遇标准据此按有关规定作相应调整。
汕头社保网——相关链接汕头市调整企业退休人员养老金对三种人群进行倾斜第一,提高高级职称专项津贴标准:对具有高级职称的企业退休科技人员提高专项津贴标准,继续单列发放,不纳入基本养老金年度调整基数。2013年1月1日后首次领取基本养老金的人员,从首次领取基本养老金之月起,领取高级职称专项津贴。高级职称专项津贴的标准,正高级职称提高为每月1000元,副高级职称(包括高级技师)提高为每月800元。第二,对2013年6月30日(含当日)前年满75周岁及以上的企业退休人员,每人每月加发60元,全年720元,单列一次性发放,不纳入基本养老金年度调整基数,其中:2013年1月1日至2013年6月30日年满75周岁的企业退休人员,从其年满75周岁的当月起计发,当年加发的养老金一次性发放。第三,企业退休军转干部基本养老金经本次基本养老金年度调整后仍未达1501元/月的,按1501元/月计发。
基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合,保障广大参保人的基本医疗需求,主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。
基本医疗保险是医疗保险体系的基础,实行个人帐户与统筹基金相结合,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。
大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式,是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明,它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工(包括退休)人员)共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保,并监督赔付全过程。
公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。
企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上,可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助,但单位有更多的自主权。
商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式,是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。
基本医疗保险使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医,选择范围广,尊重参保人在就医时的自主权和选择权。
基本医疗保险实行计算机网络化管理服务,门诊所需费用可随时用IC卡结算,简化就医时的各种手续,提供方便快捷的服务。住院治疗的,只需预付少量应由个人负担部分的押金,剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算基本医疗保险 设立的个人医疗帐户其资金归个人所有。帐户结余资金,视为银行存款并计息,可为参保人积蓄一定的资金。参保人调动时可随同转移,参保人死亡后可由法定继承人继承。
基本医疗保险对参保人员一视同仁,尊重和保障参保人的健康权益。参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医,也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了国家。企业或个人承担全部医疗费用的风险。通过实施共济性、互助性的保险制度,使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。
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