2012年8月,国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出,近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
《意见》指出,开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本,统筹安排;坚持政府主导,专业运作;坚持责任共担,持续发展;坚持因地制宜,机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
上海医保大病保险的适用范围
(一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
(二)《医疗保险办法》所称的职工包括:
1、在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员;
2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员、
3、用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。
医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受
(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。
(二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。
(三)应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月,职工恢复医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。
上海退休人员大病医保经过多年的制度完善,上海退休人员大病医保目前的总体水平高于全国,不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊大病医保项目,之后,又出台了综合减负政策,使得在职职工医保支付达到85%,退休职工医保支付达到92%,而在居民医保、新农合方面有一系列政策,为高额医疗费用患者减负。上海退休人员大病医保适用范围包括:国家和本市规定的中央及外省市在沪单位,所包括的职工则分为三种,如下文。
上海退休人员大病医保办法实施细则为了保证本市医疗保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。
一、上海退休人员大病医保适用范围
(一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
(二)《医疗保险办法》所称的职工包括:在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员;受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。
二、上海退休人员大病医保的登记
(一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。
(二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
三、上海退休人员大病医保费的缴纳和医疗保险待遇的享受
(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。
(二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。
上海退休人员大病医保最高可报销30万元根据实施方案,省直机关事业单位干部职工医疗费用报销,首先按城镇职工基本医疗保险制度和大病补充医疗保险制度执行;其次,政策范围内个人自付部分在单位补充医疗保险中按规定报销。
在城镇职工基本医疗保险方面,个人账户主要用于普通门诊、药店购药,本金和利息归个人所有,可以结转或者继承。在职在编人员按其缴费基数的3.2%划入,退休人员按其退休金的3.8%划入。报销起付线一级、二级、三级医疗机构分别为200元、400元、600元,报销封顶线为10万元。
在上海退休人员大病医保方面,报销段为10——30万元,在政策范围内可报销医疗费用的90%。同时,记者也了解到,本次调整将对年龄大、级别高的人员将予以适当的倾斜优惠。在城镇职工基本医疗保险报销基础上,改革完成后政策范围内个人自付部分也将按正厅95%,副厅93%、处级91%、处级以下90%在单位补充医疗保险中报销,其中退休人员可在规定报销的基础上按同职级再增加2%报销比,确保其“病有所医”。
门诊大病范围包括:恶性肿瘤、尿毒症等
职工进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付85%,其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(28万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。
作为一类独成体系的保险业务,责任保险适用于一切可能造成他人财产损失与人身伤亡的各种单位、家庭或个人。
具体而言,其适用范围包括:
(1)各种公众活动场所的所有者、经营管理者;
(2)各种产品的生产者、销售者、维修者;
(3)各种运输工具的所有者、经营管理者或驾驶员;
(4)是各种需要雇佣员工的单位;
(5)各种提供职业技术服务的单位;
(6)城乡居民家庭或个人。
此外,在各种工程项目的建设过程中也存在着民事责任事故风险,建设工程的所有者、承包者等亦对相关责任事故风险具有保险利益;各单位场所(即非公众活动场所)也存在着公众责任风险,如企业等单位亦有着投保公众责任保险的必要性。
责任保险的保险责任和民事损害赔偿责任这二者既有联系又有区别,是不能完全等同的。
一方面,责任保险承保的责任主要是被保险人的过失行为所致的责任事故风险,即被保险人的故意行为通常是绝对除外不保的风险责任,这一经营特点决定了责任保险承保的责任范围明显地小于民事损害赔偿责任的范围;
另一方面,在被保险人的要求下并经过保险人的同意,责任保险又可以承保着超越民事损害赔偿责任范围的风险。这种无过错责任即超出了一般民事损害赔偿责任的范围,但保险人通常将其纳入承保责任范围。
责任保险的保险责任,一般包括两项内容:
1、被保险人依法对造成他人财产损失或人身伤亡应承担的经济赔偿责任。
2、因赔偿纠纷引起的由被保险人支付的诉讼、律师费用及其他事先经过保险人同意支付的费用。
第三者责任的保险责任与除外责任的相关内容。相关内容如下:
(1)责任范围:
①在保险期限内,因发生与承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险公司负责赔偿。
②对被保险人因上述原因而支付的诉讼费用以及事先经保险公司书面同意而支付的其他费用,保险公司亦负责赔偿。
(2)除外责任:
①物质损失项下或本应在该项下予以负责的损失及各种费用;
②由于震动、移动或减弱支撑而造成的任何财产、土地、建筑物的损失及由此造成的任何人身伤害和物质损失;
③下列原因引起的赔偿责任:
a. 工程所有人、承包商或其他关系方或他们所雇佣的在工地现场从事与工程有关工作的职员、工人以及他们的家庭成员的人身伤亡或疾病;
b. 工程所有人、承包商或其他关系方或他们所雇佣的职员、工人所有的或由其照管、控制的财产发生的损失;
c. 领有公共运输行驶执照的车辆、船舶、飞机造成的事故;
d. 被保险人根据与他人的协议应支付的赔偿或其他款项。但即使没有这种协议,被保险人仍应承担的责任不在此限。
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