王先生除了有社会医保以外，还拥有2份商业医疗保险：一份是单位投保的团体保险，另一份是自己购买的医疗保险。今年3月份，王先生患病住院，花去医疗费用1万元，其中医保统筹支付6000元，自付费用4000元。
出院后，王先生拿着相关材料分别向两家保险公司申请理赔。结果是，团体保险支付赔款3000元，但王先生购买的个人医疗保险却没有给予赔款。使王先生疑惑的是，本次治疗剩余的1000元，为何不能得到保险理赔呢？
医疗保险可分为费用型和津贴型两类。费用型主要对被保险人发生的医疗费用进行给付，而津贴型是根据住院天数进行给付。前者保障范围包括：检查费、治疗费、手术费等，赔偿上限不会超过被保险人实际支付的医疗费用；后者按照住院天数进行定额的补贴，按照“多买多赔”的原则，有一份赔一份。
第二家保险公司的理算方式，决定了医疗费用余款的赔付情况。王先生1000元余款没能得到理赔，问题很可能是在产品免赔额和赔偿范围上。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用，且这部分费用与免赔额之和大于1000元，那么第二家保险公司就可能不予理赔。
保险公司绝大多数费用型医疗保险，其保险责任都与社会基本医疗保险的目录规定相同，对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。同时，医疗保险中免赔额的运用也越来越多，如一些社保补充住院医疗保险设定不超过500元的免赔额，而住院津贴保险也会有3天左右起付线。
据某保险公司的核赔主任表示，被保险人同时拥有团体和个人医疗保险时，应该选择赔付比例高的进行第一次索赔。通常情况下，团体医疗保险的赔付比例和保障范围会高于个人保险，且不会对下一年度的续保产生影响。
然而，只要是住院费用保险就很难做到医疗费用的全支付。一方面赔偿比例通常在80％至95％的范围内，另一反面床位费的赔偿比例有限。据悉，越来越多的人在购买费用型医疗保险时，选择附加多份津贴型产品，将其作为弥补赔偿不足和收入损失的有效方式。
当然，要实现住院医疗费用的零支付，还需要解决医保范围以外的赔偿部分。为了适应高收入人群的需要，保险公司开发了升级版的医疗保险，或者将产品整体的赔偿范围突破医保限制，或是扩大针对重大疾病的赔付标准和范围。
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瑞华个人医疗保险投保规则
条款名称：瑞华个人医疗保险
初次投保年龄：30天-60周岁(含)
可续保年龄：最高至100周岁
保障期限：1年
缴费方式：一次性交清
保额：200万
免赔额：1万
等待期：30日
医院要求：二级或者二级以上的医院
职业限制：《特殊职业表》(附件一)所列职业不接受;怀孕人员不接受
保障内容：一般医疗保险金(200万)，恶性肿瘤医疗保险金：(200万)、恶性肿瘤保险金(可选) (1-10万)、恶性肿瘤绿色通道服务(免费赠送)
瑞华个人医疗保险投保案例
王先生今年30岁，是一名程序员，有社保。为自己投保了瑞华个人医疗保险，首年花费282万，获得200万的一般医疗保障与额外200万恶性肿瘤医疗保障。
第一年：身体健康，并续保;
第二年：11月不幸右眼失明，做了视网膜移植手术，总花费20万(含社保统筹3万元)，保险赔付16万元(20万-社保统筹3万-免赔付1万)
第三年：没有异常，选择续保;
第四年：不幸罹患恶性肿瘤
使用绿色通道服务，第一时间得到专家治疗，在普通病房治疗一个月，使用社保外自费靶向药，病情得到合理控制，总花费49万元(含社保统筹13万)，保险赔付35万元(49万-社保统筹16万-免赔付1万)
瑞华个人医疗保险续保
若发生下列情形之一的，本合同不再接受续保：
1. 本产品已停售;
2. 续保时被保险人的年龄超过一百周岁;
3. 被保险人身故;
4. 本合同因其他条款所列情况而导致效力终止。
若保险公司不再接受续保，保险公司会在合同保险期间届满之前通知您。
瑞华个人医疗保险费率调整
您的保费可能会随着您的年龄增长而变化。同时，保险公司每年都会检视费率，使其反映保险公司的整体理赔经验和医疗通胀等在内的一系列因素。保险公司将根据合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整及调整幅度。
本保险的费率调整针对所有被保险人，或同一投保年龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人。保险公司进行保险费率调整后，您须按调整后续保当时的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。如果您不同意费率调整的，保险公司将不再为您续保本保险。
保险做为家庭财务风险管控工具，盲目购买保险已经成为过去。那么如何确定保险的保额呢，一般分三步
1需求----搜集未来家庭生活信息
2计算----利用科学的计算工具，计算家庭未来生活现金充缺口
3工具----利用现有的保障财务工具进行弥补
真实案例分析
1、家庭成员构成（年龄、性别、职业）及所在城市
老公：32岁，外企职员，北京
老婆：29岁，公司职员，北京
打算今年要宝宝
2、家庭年收入（夫妻分开）,月支出
老公税后年收入15万
老婆税后年收入8万
总收入：23万/年
支出：生活费2000元/月，房贷3000元/月，杂项支出1000元/月（含交通、招待费、人情费等），宝宝出生以后预计支出2000元/月，车辆（预计）1000元/月，合计8000元/月，年支出约为9.6万元
结余：约为13.4万/年
3、现有理财方式及内容（存款/股票/基金/房产）
3.1存款：20万
3.2基金：1万
3.4房产一套（自住），现值约180万，贷款54万元，15年，已还5年，每月3000元
3.5车辆一辆，现值约8万元
4、预期教育费用/父母赡养费用
4.1预期教育费用：每月2000元，每年约2.4万
4.2父母赡养费用：每年双方父母各1万。双方父母都已退休，有退休金，有医保，但要为双方父母各准备一笔医疗基金，各10万元。
5、其它收入
先生和朋友开了一家小公司，每年有3万元的额外收入
6、已购买保险（公司/名称/保费/保额）
6.1无
7、主要关注保障内容（详细说明所担心的问题）
首先考虑的是重大疾病和意外保险，其次考虑养老保险，孩子的保险暂时不考虑
8、被保险人健康状况：
健康
9、参加社保情况（没参加/农村医疗/综合保险/城镇社保）
老公和老婆均参加了公司的养老、医疗、工伤、失业保险
10、保费预算（一般年收入的10%-20%）
说明：宝宝出生后，宝宝阶段生活费按照每月2000元计算，幼儿园阶段生活费按照每月2500元计算
初冬御寒保卫战：个人医疗保险与水暖管爆裂保险
进入11月份，人的新陈代谢减缓，抵抗能力下降，尤其要注意一些重大疾病，在添衣保暖的同时不要忘记给自己加上一份保障。此外，在冬季这个特殊的季节里，取暖家电的安全问题也不容小觑。
NO.1世纪泰康个人住院医疗保险
投保年龄：为3-49周岁，可续保至64周岁。
保险责任：住院日额保险金、可附加器官移植手术保险金和非器官移植手术保险金。
点评：这是国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。专家认为，比较理想的健康险种搭配是：有社会医疗保障的消费者就选择重大疾病保险+住院补贴保险;没有医疗保障的消费者就选择重大疾病保险+住院费用保险。这款保险里凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金。根据不同地区不同经济及医疗消费情况，消费者可以有5个档次的选择。
投保案例
家庭背景：王小姐，28岁，是一家国企的项目部经理。
投保分析：王小姐在国企工作，单位替她上了社会医疗保险，但是她考虑到无论疾补是意外都会给家庭带来巨大的损失，社保不能满足其保险需求，她在网上购买世纪泰康个人住院医疗保险。
保险费用：王小姐在网上投保世纪泰康个人住院医疗保险，选择基本部分四档和可选部分四档住院日额保险金200元，重大疾病住院日额保险金180元，器官移植手术保险金18万元，非器官移植手术保险金9000元需交基本部分保费453元与可选部分保费171元，总计624元。
可获保障：王小姐因意外事故住院可获得意外伤害住院日额保险金=实际住院天数×一般住院日额保险金200元，因一般疾病住院可获得疾病住院日额保险金=实际住院天数-3×一般住院日额保险金200元。如果因重大疾病住院每天在200元基础上再增加重大疾病住院日保险金180元，总共380元。另外还有器官移植保险金18万元，涵盖6大器官移植。手术医疗保险金9000元，涵盖1056种手术。
NO.2平安附加水暖管爆裂损失保险、附加家用电器安全险
保险责任：因高压、碰撞、严寒、高温造成被保险房屋内水暖管爆裂，对由此造成的水暖管本身损失。以及以上原因造成的被保险房屋内的保险财产遭受水浸、腐蚀的直接损失。
承保因电压异常引起家用电器的损毁。
点评：附加险作用大、保额低、购买性价比大。但需要注意的是，附加险不能单独购买，必须附加在主险上购买。住院医疗保险这款产品绝大多数公司都是作为附加险出售的。此外，水暖管爆裂损失保险的责任免除也是需要注意的，水暖管年久失修、腐蚀变质以及未采取必要的防护措施;被保险人改变原管道设计用途;水暖管安装、检修、试水、试压这三种原因造成的损失保险公司是不会理赔的。
投保案例
家庭背景：李先生，今年结婚，婚后在北京买下了1套三居室。房价值500万，家里面光智能手机、平板电脑、笔记本电脑就有五六台，还有、现金、金银珠宝、首饰、手表等室内财产。
投保分析：在入住新家之后，李先生就想着要为房子购买一份保险，在选择房屋险、房屋装修险的同时，他也想为自己室内的财产上一份保险。由于经常会有出差、旅游不在家的时间，他也考虑到了盗抢综合险，在北京，冬天供暖家电比不可少、水暖管爆裂现象也是有发生，这两个附加险也是李先生需要的。
保险费用：李先生在网上购买平安家庭财产保险，选择保险金额房屋500万、房屋装修10万、室内财产10万、附加险中盗抢10万、水暖管爆裂损失2万、家用电器2万。总保费1148元，保险期限1年。
可获保障：若发生损失，可按合同条约中规定的条款进行赔付。
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有妈妈问我，城镇居民医疗保险（350元/年）与个人交社保医疗的区别，在这之前，我已经帮助无数人回答过这个问题了，我想可能还是有很多人不清楚，所以就另开贴，共同为大家普及知识。
主要是所交的保费和享受的待遇不同（按都是个人交）
社保：含门诊、住院，今年需要交的金额为：按2554的基数算，门诊1685.64，大病救助9*12=108，住院：1838.88，合计一年3632.52，
城镇居民医疗报销：含门诊、住院，一年保费350元（原价680元，政府补贴330元）
享受待遇区别：
门诊：
个人去社保交的，社保卡里每年有一笔钱，今年大概是800多吧（其实等于自己交的保费）。每次门诊看病刷卡，符合社保用药范围的，在全额在卡内支付，卡内金额用完后，需再刷卡自负1000元起，享受报销，比例从50%-80%不等（根据医院等级不同，级别越高，比例越低，三级甲等医院为50%），最高报销金额4000元。
城镇居民医疗保险，社保卡里没钱，每次门诊刷卡，符合社保用药范围费用200元内自负，超出200元以上的部分享受报销，比例从35%-50%不等（原则跟个人去交一样，级别越高，比例越低），最高1500元。
住院：
个人交社保：住院刷卡，符合社保用药范围的费用，扣除起付标准后，按费用金额给予一定比例报销，一倍工资内，退休前按80%报销，最高6倍平均工资，今年为18万，超出6倍平均工资的额度，由大病救助基金报销，比例80%，最高15万。合计最高报销33万。
城镇居民医疗保险：住院刷卡，符合社保用药范围的费用，扣除起付标准（起付标准为个人交社保的一半），按70%给予报销，最高18万。
门诊统筹是不是需要额外报销？每次去看病都要20元起步才给报销吗？从4月1日开始，沈阳市城镇职工医保参保职工门诊看病超20元就可以报销了。这些都是居民比较关心的话题，哪些事项可以在沈阳市医疗保险管理中心网站查到呢？
沈阳市医疗保险管理中心网站热点问题汇总从现在起，参保职工就可以到定点医疗机构选定适合自己的定点医院。
门诊统筹是否需要额外报销？
答：在选定的定点医疗机构门诊就医，持医保卡和医保本，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付的部分，可以报销的部分由医保支付，每月最高报销150元。看病的同时，享受报销待遇，就不需要患者额外办理了。
在大医院看病是否享受医保门诊统筹报销待遇？
答：门诊统筹共设置214家定点医院，都是社区卫生服务中心、服务站等基层医疗机构，目的是引导患者合理就医，小病到小医院治，同时也方便就医。
当月没看病，也就没报销，可否累计到以后月份？一个月每次去看病都要20元起步吗？
答：20元是门槛费，超过20元可以报销。当月没看病就不能报销，不能累计到下个月。同时，20元为累计费用，比如患者本月第一次就医花费7元，没有其他费用，没到起付线。第二次就医花费15元，两次累计超过20元起付线，从第二次就医开始就可以享受报销政策。
居民做普通的身体检查也可享受优惠吗？
答：门诊看常见病、多发病等可以享受报销待遇，但普通身体检查不能享受到门诊统筹待遇。
哪些药品、诊疗项目纳入门诊统筹，怎么查询？
答：药品使用范围可以查询医保目录，其中涉及到基本药物的需要查询国家、我省卫生部门颁布的基本药物目录。诊疗项目使用范围可以查询沈阳市医疗保险管理中心网站。
省级医保能享受门诊统筹吗？
答：门诊统筹对象包括凡参加沈阳市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员，合计350万人。省级医保、铁路医保都不在范围之内。
选定点医疗机构必须到户口所在地社区吗？
答：参保人员根据需要就近选择一家定点医疗机构，不必到户口所在地社区。参保人员对应一家定点医疗机构，一个自然年度内不得变更。下一年想变更，可在9月1日至11月30日期间变更定点医院。在非选定的定点门诊就医，门诊统筹基金不予支付。生病住院之前需要先把医保卡里的钱花光吗？不然医保先划卡里的钱，然后在走医保？
参保人员医保卡内的钱就和您的银行存折一样，都属于您的个人财产，可以跨年度结转使用和依法继承的。我市基本医疗保险政策规定，参保人员住院时，必须负担基本医疗范围内的住院起付线费用和起付线以上个人按比例负担的费用，而医保卡中的钱可用于支付以上费用。也就是说，参保人员有病住院了，在出院结账时就可以用您医保卡中的钱支付住院期间应该由个人负担的部分，如果住院前您的医保卡中的钱已全部花光，那么以上费用就必须用现金支付了。
45周以上划入个人帐户应为百分之三点五吗？
根据医保网服务指南的参保就医指南（2012年9月）45周以上划入个人帐户应为百分之三点五，本人已于2012年5月月满45周岁，但划入个人帐户金额仍为百分之二点八？
在职人员45周岁以下(含45周岁)划账比例为2.8％，45周岁以上为3.5％。待到您46周岁生日的次月起，我局系统将划账比例自动调整变更为3.5％。
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