医保支付，医保病人为何开药费用受限

“我用的药比较贵，隔三岔五就要跑到医院重新配，为什么不能一次性配足？”每每听到患者抱怨，当医生的总是很无奈：不是医生不开药，而是现行医保支付方式让医生开药不得不缩手缩脚。

上海城镇职工医保参保人群目前的支付方式，建立在医保预算总额管理框架下，按服务项目支付。市政协委员、上海社科院城市与人口发展研究所就业与社会保障研究室主任胡苏云介绍了现行医保支付方式的发展过程：患者有选择就诊医院的自由性，导致每家医院的就诊人数不可控；医保部门不得不根据医院之前的门诊量，按照每年递增的方式，给医院一个粗放的预算额度；最终，发展成今天的总额预付、结余医院自留的模式。

医院在实际管理中，把分到的预付额度继续下分给各科室，各个科室分给医生，最终形成了医生对病人的平均就诊费用限额。“因为平均就诊费用有限额，有时候医保病人去看病，医生会说，这个药我不能多开，我们有额度的；有时会出现医生年头配药松、年尾配药紧的情况。”胡苏云说，均次费用限额，还会导致医生为病人多开医保项目之外的自费药、一次性耗材，有可能会加重个人的医疗负担，“据我所知，住院病人大约有50%的医药费要自付。”

此次上海“两会”，不少委员、党派团体发现了现行医保支付方式在控制医疗费用和提高医疗效率方面的局限性。民盟上海市委通过集体提案建议，上海医保支付方式应该更多元化，按人头支付、按病种支付的方式都可以借鉴。

胡苏云认为，医保是整个医疗健康制度的一部分，医保支付这个大盘子不能只管大医院的重急难病，还应向基层倾斜，向预防和健康管理倾斜，向新兴的大型居住区倾斜。这需要医保在总额统筹时调整分配系数。农工党上海市委在集体提案提到，按照国际经验，医保支付制度的完善必须依赖于一个有序有效的服务体系。“目前这种体系上海尚未建起，人们看病想去哪家医院就去哪家，呈现就医无序化。”市政协委员梁鸿说，很多人认为过去的三级医院网络是有转诊秩序的，其实不然。市级单位的人到市级医院看病，区级单位的到区级医院，按照居民身份强行配置并不公平。

有序有效的服务体系怎么建？梁鸿认为，归根到底还是需要依赖家庭医生责任制的建立。只有服务管理对象是固定、有限、长期持续的，医生才能提供个性化、针对性的服务；此外还需二三级医院建立协同服务，为社区卫生服务中心转诊提供绿色通道。

要使家庭医生服务有效，医保支付制度必须形成一种有效的激励机制。梁鸿认为，医保机构支付家庭医生的签约服务费可以实现激励，“医保根据家庭医生服务人数提供一定数量的签约服务费。签约患者的数量会直接影响医生的收入，医生为此会尽可能升级服务水平，吸引更多的病人来签约。”

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医疗费用，参加医保人员如何就医和支付医疗费用

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首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？

1.门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。

2.对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。

3.对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。

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医保病人，医保将推行即时结算 简化流程得民心

记者昨日从市人社局获悉，10月1日起，阜城居民看病可凭社保卡联网即时结算。但此前几天金保工程系统切换，相关医保业务暂停。据了解，我市医疗保险分为城镇职工医保和城镇居民医保两大类。此前，我市城镇职工医保已经实现使用社保卡(含老医保卡)就医即时结算，但城镇居民医保尚未完全实现此功能。按照有关通知精神，我市城镇居民医疗保险联线工作将于9月底完成，10月1日后，我市城镇居民就医即可使用社保卡(含老医保卡)即时结算。但为实现这一功能，此前几天，有关金保工程系统将进行切换，相关医保业务暂停。

具体安排为：9月27日18点至10月1日8点进行金保工程三区原居民医保系统切换，届时将暂停办理三区居民医疗保险相关业务及其定点医院、定点药店(慢性病)刷卡结算业务;9月28日18时至10月1日8时之间进行金保工程系统切换，届时将暂停办理全市(含各县市)医保中心、养老中心、征缴中心、失业保险中心、工伤中心相关业务;暂停办理定点医院、定点药店刷卡结算业务(含异地结算)。

系统停机期间，参保人员在各定点医院门诊就医、定点药店购药需支付现金;参保人员中慢性病患者在停机期间需购买慢性病药品时，先行垫付现金，待系统开机后可以在购药药店补刷卡;对于9月28日18时至10月1日8时仍在院治疗的职工医保病人和开发区居民医保病人，在停机期间由所在医院医保办负责实行挂账，暂不办理出院结算，不上传相关明细数据，待10月1日8时金保系统启动后再将挂账治疗的明细费用补录到市金保工程系统中。对于9月27日18时至10月1日8时仍在院治疗的三区居民医保病人，由医院转为自费病人，待相关系统启动后，再转为居民医保病人。对停机期间新入院就医的医保病人，暂按自费病人办理入院手续，待相关系统启动后，再进行医保入院补登记。以上暂停办理的相关业务于10月1日8点恢复正常。