7月28日，中国医疗保险研究会医疗保险调研评估暨支付制度改革综合研讨会在山东省日照市召开。日照市委常委、副市长尹成基出席会议。
会上，复旦大学公共卫生学院院长陈文、中国医疗保险研究会副会长何平、中国医疗保险研究会秘书长熊先军分别就国际医疗保险支付制度发展及经验介绍、医疗保险支付制度改革研究、医疗保险支付制度的技术支撑和配套改革作了专题演讲。山东省日照市人力资源和社会保障局及有关专家对我市医疗保险支付制度改革情况进行了介绍。BX010.CoM
与会专家和代表充分的肯定了山东省日照市医疗保险支付制度改革的做法和经验，并围绕支付制度改革相关问题进行了研讨。与会领导肯定了该项目设立地方实践性研究基地的创新做法，鼓励地方积极参与项目实践性研究和交流活动，为我国医疗保险支付制度改革及相关政策与标准体系的建立贡献力量。
会议的召开代表了中国医疗保险面临着重要的改革决定。这一决定将更加有利于改善和保障人民的医疗制度，未来医疗保险更加安全，支付更加快捷，带给老百姓更加优越的体验。
相关推荐
1强化医疗保险经办机构的监督职责
医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。
2加强对参保人的监督管理和宣传工作
个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致“一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。
3加大对医疗服务机构的监督力度
对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。
对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和经济利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的社会监督。
对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。医院受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药;采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。可采取以下具体措施：
1)医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理
医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。
2)医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”
一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控;二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核内容，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等;三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。
3)医疗保险经办机构应细化结算方法
根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月;每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付;对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。
7月28日，崇信县人大常委会开展了全县医疗保险工作专题调研，并在县人社局召开全县医疗保险工作调研座谈会，县人大常委会副主任刘志刚出席座谈会。
会上，县人社局局长刘志宏代表县人社局和县新型农村合作管理局汇报了近年来全县医疗保险工作开展情况情况，分析了存在的问题和不足，提出了下一步工作打算；与会其他单位负责人就各单位在医疗保险工作上的具体做法进行了交流，并对进一步推进这项工作提出了意见和建议。
刘志刚指出，医保是最大的民生工程之一，它直接关系到一个区域一个民族一个国家的健康问题，涉及的人多、面广、社会关注度高。崇信县医保工作自实施以来运转平稳有效，主要体现在共识形成，机制健全，征收有力，管理到位，服务及时，社会满意。但是也要清楚的看到在医保运行当中存在的一些问题，一是跨区域结算还要进一步的探索解决；二是还存在过度医疗的问题；三是报销比例不够高，结余量大，该享受到的还存在欠缺；四是财政资金的拨付是不是能够及时；五是定点的药店准入和退出机制是否建立完善；六是药品目录药品是否配齐；七是覆盖面还不够深入；八是特殊群体是否优先考虑。
刘志刚强调，一要进一步加强宣传，全面增强意识。要加强对政策的宣传，增强全民医保意识，增强群众对医保政策的认知度。二要进一步扩大覆盖面。要进一步做深、抓细这项惠民工程，让惠民政策惠及全民。三要争取调整政策。要根据崇信县当前的现状争取调整政策，更好的服务参保群众。四要进一步完善医保目录的药品。根据政策要求完善药品种类，满足参保户的需求。五要进一步完善定点药店的进退机制。相关部门要一起认真研究，根据市场需求制定完善定点药店相关进退机制。六要进一步加强监管。要加大对药店和过度医疗等问题的监管力度。七要进一步强化服务。有关方面要根据市场和参保户的需求，认真研究，完善和强化服务，提升服务水平。八要把握原则。按照政策要求掌握好度，做到不给报的不报，该给的要按政策统一执行。
在医疗保险补充的同时，可进一步的补充商业保险，特别是意外伤害方面，可以对家庭经济支柱的进行高保额的补充，保障家庭正常的生活水平。医保在制定制度的同时更需要加强执行力，切实更早实现医保惠民目标。
6月18日，日照市政协对全市城镇基本医疗保险工作情况进行视察。市政协主席刘加顺参加活动并讲话，副主席王坤英、董全宏，秘书长苏海勇参加活动。市委常委、副市长刘西良陪同。
视察组先后到市人民医院、东港区日照街道人力资源社会保障所、秦楼街道社区卫生服务中心视察，近年来，日照市不断加大财政投入，逐步实现了对各类城镇人员医疗保险政策制度上的全覆盖，全市参保职工住院报销比例等各项指标位居全省前列。
刘加顺指出，做好城镇基本医疗保险工作对于保障人民健康、优化生活、促进消费、推动公共服务均等化具有重要意义，各级政府和相关部门要努力扩大医疗保险覆盖面，重点加快社会保险向非公有制经济组织及各类就业人员扩展，继续提高职工医疗保险报销比例和最高限额。建立健全综合监督制度，加强医疗保险监管信息化建设。
刘加顺强调，要加强基层平台经办能力建设，畅通转诊、异地就医渠道，继续建设便民快捷的服务体系，扎实开展医疗保险城乡统筹，将医疗保险服务向基层下沉，使城乡居民在制度整合中得到实惠。
推行医疗保险制度的城镇覆盖是惠民的基础，及时有效的保障人们的利益。解决了当下的看病难看病贵的问题，同时也对于推动医改政策的改革意义重大。
基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：
1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20％＝600元;
自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元
2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费
用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付
标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：
--起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元
--起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元
个人自付：27600×10％＝2760元。
根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户
支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +