近年来，该局建立健全了《万安县城镇基本医疗保险外伤疾病申报审批制度》，并向有关单位印发了《关于加强城镇医保外伤性疾病管理的通知》，对外伤性疾病范畴、统筹基金不予支付的外伤住院医疗费用以及外伤疾病申报程序作了明确的界定和规定，并组织医保定岗医师及窗口结算人员进行了业务培训，严格审批和稽查，即参保人员因外伤住院，经治医生在伤者入院时需填写《万安县医疗保险外伤调查审批表》，并及时报本院的医保科，医保科调查审批后，由医保科在外伤病人入院24小时内将《万安县医疗保险外伤调查审批表》报送县医疗保险局，由县医疗保险局进行复核。
县医保局为准确地了解参保人员外伤事实经过，一是坚持深入事故现场了解外伤疾病发生的原因、认真询问经过，仔细核查事实情况，对因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、自杀自残等所发生的外伤及其他事故引发的外伤存在第三方责任，基本医疗保险基金不予支付；为了核查发生的外伤疾病是否属于工伤，每遇外伤病人时该局深入到其单位调查核实，凡因工作原因发生的外伤，医保基金不予支付；还深入到收治医院查看用药治疗和外伤病情记录是否相符，是否存在开搭车药，凡不符合病情的或因开搭车药发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
经过一段时间的调查和核实，万安县医保局最终查出来，有外伤性疾病27例不符合医保政策规定，拒付医疗费63034元。这些原因主要为工作原因、交通事故、打架斗殴等。
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医保付费，门诊将探索按人头付费，住院及门诊大病将探索按病种付费。
人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。
探索总额预付控制过度医疗
《意见》首先明确，当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。
据了解，过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。现在探索实行对医院的总额预付，则将减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。
付费标准如何确定是改革的一个核心问题。《意见》提出，付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。
门诊按人头住院按病种
付费方式改革对参保患者有哪些影响？
根据这份《意见》，付费方式改革后，门诊医疗费用的支付，将结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。
实行按人头付费，须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。
住院及门诊大病医疗费用，将结合医保统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。
按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。
《意见》强调，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
加强医疗监管确保服务质量
一些人担心，付费方式改革后，会不会导致医疗服务质量降低？
《意见》明确，将加强这方面的监管。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
各地还将建立健全医保服务监控标准体系，将在基本医保药品目录、诊疗项目范围等基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。
有关部门将加强对定点医疗机构的监督检查，并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
《意见》同时指出，医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，对改革中遇到的新情况、新问题，将不断调整完善付费政策和办法。
参保人员增加：参保人员需与企业签订劳动合同，并经劳动保障部门（包括镇区劳动保障服务所）鉴证。外地、外省市调入职工携带养老保险关系转移表，同时调入职工的个人帐户基金必须按国家规定转入我市社保处。企业每月20日前填报《参加基本养老保险职工增加花名册》，申报企业职工缴费基数，并在次月10日前到地税部门按时足额缴纳社保费。初次参保的职工需带一寸照片一张同时核发《职工养老保险手册》。参保人员的减少：企业必须携带减少职工的《职工养老保险手册》，附报材料如退休审批表、解除合同的证明、死亡证明和原始火化发票等（若交通事故死亡还须出具交警部门的交通事故损害赔偿调解书）到就业处职介所一楼大厅或镇（区）劳动保障服务所办理退工登记备案手续；企业需于每月20日前填报《参加基本养老保险职工减少表》减员需提供解除劳动合同证明和退工手续，办理有关职工养老保险关系封存手续，向解除或终止劳动关系的职工发放社会保险关系接续单。若在职人员死亡除填报《参加基本养老保险职工减少表》外，带需附报资料到退管科办理供养直系亲属、丧葬抚恤待遇审核手续，经审核后凭支付凭证并带收据到社保处财务科领取丧葬抚恤等费用。
城乡居民医保开始缴费了，邢台银行作为唯一代扣代缴指定银行，日均接待客户数量陡增。开通24小时夜间缴费、移动终端设备进社区为居民办理……为了方便参保人员尽快完成缴费，近日，邢台银行开通多种服务方式，搭建多渠道缴费平台，进一步便利参保人员办理业务。
所有营业网点均开通缴费业务开设一家24小时夜间缴费网点
昨日9时30分，在邢台银行营业部，一进门记者就看到，大厅服务台张贴着城乡居民医保缴费相关知识，大堂经理不时给办理业务的市民讲解着办理流程。大厅里，很多市民在等待办理医保缴费业务。
记者看到，所有窗口都全部开通，方便市民办理缴费。不时有工作人员给老人和孩子送去热水和面包等。市民张力是给女儿的医保缴费的，她说：“怕人多，一早就来排号，快轮到我了。”
中午12时，工作人员给正在等待但还未办理好业务的市民送来免费盒饭。
邢台银行运营部总经理聂英杰说，城乡居民医保业务相对比较集中，为了参保人员方便办理业务，该行简化业务手续，缩短办理时间，增设窗口，增加业务人员，协调县域分行职工充实窗口办理业务。目前，市区所有营业网点的全部窗口均已开通，办理医保缴费业务。
如果您白天工作繁忙不便办理业务，不要紧，该行开设了一家夜间缴费网点，位于中兴大街的邢台银行营业部24小时接受参保人员缴费业务。提醒您注意的是，23时至次日1时为系统日终结账时间，不可办理业务。
家门口就能缴费五大街道办事处设有办理点
昨日上午，住在羊市街便民市场附近的居民张红，直接在西大街办事处“办理点”办理了医保缴费。她说：“真是方便，不用再跑到银行排队了，家门口就交了。”
不用去银行排号，也许您在家门口就能缴费了。为了方便参保人员缴费，邢台银行携带移动终端设备进社区为居民办理业务。目前，邢台银行在西大街办事处、南长街办事处、西门里办事处、北大街办事处、泉东办事处五处设立了“办理点”，如果您离“办理点”比较近，可直接去“办理点”办理。
该行营业部负责人李辉说，桥西区户籍的参保人员要去该行桥西区各营业网点办理业务，桥东区户籍的居民要去桥东区各营业网点办理业务，移动终端机办理业务不受限制。
在这需注意的是，低保户、重度残疾人等符合救助条件的人员，在参保时需要先全额缴纳费用，然后再到户籍所在地的民政、残疾部门申领财政补助。对今年新参保和转入人员的要求是缴费后需在缴费期内把缴费回单和“代扣代缴”协议交回户籍地社区居委会，否则，不能享受医疗保险待遇，并视为参保失败。
哈尔滨市医疗、生育、工伤三项保险服务措施在全国一直走在前列。目前，全市参保人数达570万，参保单位3万余户，随着参保覆盖面不断扩大、惠民政策日益出台，三险业务经办不断向纵深发展。为提高办事效率，为百姓和广大参保单位提供更为便捷、优质的服务，今年4月，市医保中心正式启动“哈尔滨市医疗、工伤、生育保险网上申报系统”，标志着三险部分经办事项已实现网上办公。
三险网上办告别排队
今年4月起，市医保中心开展三险网上办公，告别了以往的坐等排队叫号，如今哈尔滨市各单位社保经办员只需坐在电脑前，轻点鼠标键盘，就可以实现10大类业务的网上申报办理和12大类业务的网上查询。
参保单位在办理三险人员增减业务时，无需再到市医保中心或各区医疗保险经办机构拷取变更业务操作软件、下发单位人员最新数据，可直接通过互联网查询参保人员信息并申报人员增减业务，在单位办理其他部门业务时顺便将相关材料报送医保中心即可。其中，人员新增、转移、续保业务，2个月内报送材料即可；停保、退保、退休等减员业务可在当月变更期内随时报送。此外，参保单位可在网上直接查询单位参保缴费情况、人员参保信息，并可对部分单位基本信息和参保人员信息进行修改。
一站式办公缩短流程
生育定点医院变更、生育津贴或补助申报、生育保险待遇支付明细的查询和打印均实现网上办理。启动生育保险网上办公系统以来，已有195家企业、423人次在网上提交了生育津贴或补助申请，有559名职工通过网上个人信息查询功能查询生育保险待遇支付信息。
今年，市人社局还改善了社保大厅服务环境，采取设立午休值班窗口、严格执行办结制、建立绿色通道、搞好联动服务、加强大厅科学管理、为办事人员休息提供方便、进一步改进工作作风等七条举措，缩短流程，减少要件，压缩时限，全面提升窗口工作服务水平。
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