王女士是某广告公司职员,今年5月投保某保险公司重大疾病险附加住院医疗补贴,投保时无疾病告知,保险公司以标准体进行承保。保险条款约定,等待期为3个月,又约定在住院前提下,在保险限额内承担同一疾病住院前后1个月的门诊费用。
7月2日,王女士在单位常规体检中发现慢性盆腔炎、子宫肌瘤。医生建议住院手术治疗。王女士随即于体检次日起先进行门诊治疗,9月份开始住院治疗。出院后,王女士向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,却遭到保险公司拒赔。
事实上,购买健康险都会设有一个等待期,也叫做观察期。目前市场上,健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类,前者的等待期一般在90天到180天之间,后者的等待期多在30天到90天之间,具体各家保险公司的险种会略有差异。如果保险责任发生在等待期内,保险公司将不承担理赔责任。
在2006年8月发布的现行有效的《健康保险管理办法》中,进一步明确规范了保险合同设立疾病保险责任“等待期”的行为。市场上,各家保险公司应针对不同的健康险产品,订立不同时间的“等待期”,相应的费率也会有所不同。
上述王女士的案例中,尽管王女士住院接受治疗是在3个月的等待期之后,但健康险所承保的风险实际应该为疾病的发生。王女士的疾病发现日在7月,其后马上进行门诊治疗,即可认为保险事故是发生在等待期之内的。不过,“等待期”内疾病拒赔,并不意味着健康险保险合同失效。事实上,如客户因“等待期”内的疾病未得到保险公司赔付,仅是指“等待期”内的疾病不在保险合同的责任范围,保险合同仍然有效。只要客户以后发生的保险事故属于保险合同的责任范围,保险公司仍会承担相应的理赔责任。
近年来,随着人们保险意识的提高,健康险开始受到更多消费者的重视。重庆保险专家说,虽然健康险可以根据不同分类标准分为许多种类,但健康险产品的一些特殊条款是一样的,而且这些条款对投保人具有非常重要的意义,消费者购买健康险时尤其需要注意以下几个重要条款。
其一,免赔额条款。免赔额条款是健康保险合同的常用条款,也是健康保险合同区别于其他人身保险合同的重要特征之一。该条款的基本内容是,当约定的保险事故发生后,在保险公司给付保险金之前,被保险人须自己先支付一部分医疗费用,即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。
其二,比例给付条款。比例给付条款也称为共保条款。比例给付条款规定,对医疗费用中超过免赔额部分的,采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔偿办法。一般而言,被保险人自己需要承担的自付比例为20%-30%,其余部分由保险公司承担。这样的规定,是为了控制被保险人在接受治疗时的医疗费用总额。
其三,给付限额条款。给付限额条款针对被保险人的医疗费用规定了费用或服务量的最高限额,限额以内由保险人承担,限额以外的部分需要由被保险人自己承担。
其四,等待期条款。等待期条款即观察期条款,健康保险合同基本上都设定了这项条款。该条款规定,在保险单生效后的一段时间内,如果被保险人因疾病而发生医疗费用支出或导致收入减少,保险人不负责赔偿。一般情况下,一年短期健康险的等待期为31天,长期健康险的等待期为90-180天。
其五,受益人条款。受益人条款规定,一般情况下健康保险合同的受益人为被保险人本身,如果被保险人死亡,其保险金将作为被保险人的遗产,由其法定继承人继承,这一点与人身保险下的其他保险不同。
其六,体检条款。体检条款要求被保险人在提出索赔后,保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检,以便保险人确认索赔的有效性和具体赔付金额。
误区一:投保无益
大多数消费者希望通过保单的保值升值,来解决诸如子女教育、医疗、养老等家庭支出,却忽略了健康投资的重要性。保险专家指出,即使在有社保的条件下,如果一旦自己或者家庭成员的健康出了问题,不仅家庭收入受到影响,甚至多年的积蓄和投资收益都有可能因此而消耗殆尽。健康保险恰恰能在这个时候显示出功效,通过不同健康险险种的组合,既可以补偿收入的损失,又可以解决昂贵的医疗费问题,用较小的投入来保证家庭财务的稳定。从这个角度来讲,健康险是一笔十分划算的投资。
误区二:求大求全
以大病险为例,消费者常常会认为涵盖的大病种类越多越好,而从以往的经验来看,大病保险的理赔大部分集中在恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等几种疾病上,有一些疾病其实发病率很低。过多地强调疾病种类,往往使被保险人忽略了产品本身的特性,如等待期的长短、大病确诊之后是否要求生存一段时间才能获得理赔的要求等。健康险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险,目前市场上常见的是前两种。保险专家建议,购买健康险时应该优先投保大病保险。疾病保险是指发生了某种约定疾病之后即可获得理赔的保险,这里就包含上述的大病保险,被保险人一旦经医院确诊达到合同所约定的疾病给付条件,保险公司就会按照约定的额度给付保险金。此类保险针对比较严重的疾病,一旦发生就会造成巨额医疗费用支出,由于发生率相对较低,所以费率相对便宜,属于比较基本的保障,需要优先投保。
误区三:多投多得
有的消费者不仅在投保时对保障范围求大求全,而且为了增加保障额度同时购买多份健康险。保险专家介绍,多投多得有时成立有时不成立,关键在于投保的住院医疗险是属于费用补偿型还是定额给付型。费用补偿型根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金额,可以用来提供基本医疗保障,或者补充社保不足的部分。而定额给付型则按照约定的数额给付保险金,如常见的住院津贴日额,不受是否有医保或其他医疗保障的影响,可用来补偿因疾病入院而造成的收入损失。
所以,如果投保人购买多份费用补偿型医疗险,不但浪费保费而且也得不到双重补偿。因此在购买住院医疗险时,如果投保人已有一份费用补偿型住院医疗险,或自己单位医疗福利比较全面,不妨投保定额给付型住院医疗险,该险可按照需要的额度购买。
健康险是许多市民买保险的首选。近年来重大疾病发生率和治疗费用均呈上升趋势,在大中城市,住院一次平均花费在5000元以上。如果得了重大疾病,一年医疗费可能高达数万元。购买商业健康保险,可以在患病时减轻经济负担,解除后顾之忧,为抵御疾病增添信心。人们在购买健康保险时,要注意避开三大误区。
误区1年轻人用不着买
不少年轻人认为买健康保险是中老年人的事。事实上,儿童生病、住院、死亡等的概率不亚于中老年人,儿童和青少年意外伤害所需的医疗费支出要比成年人高。由于青少年本身的特点,他们罹患某些重大疾病(如白血病)的概率甚至比年纪大的人还要高。
年轻人的生活道路刚开始,购买健康险对维护生命有更重要的意义。保险的基本原则是保障不可知的、无法确定的风险,对于已存在的或必然发生的风险则不提供保障。所以投保应该越早越好,防患于未然。误区2健康人不需要买有的人说:“我的身体非常健康,不需要买保险。”其实买保险所交的保费,与被保险人的年龄、健康状况关系密切。保险公司往往还会要求被保险人体检,规定观察期或约定免赔额,接受保险非常严格。人们年轻、身体健康时投保,保费很优惠;而当年纪一大,身体状况比较差的时候再想起投保,很可能保险公司不会接受,就算承保也可能要花更多的保费。因此,健康的人买保险才会一帆风顺。误区3有医保的不必买如果自己已是医保覆盖对象,购买商业医疗保险意义还大不大?首先,对于医保覆盖对象,保障情况基本上是“保而不包”。住院费用和大病医疗的自付段比例及金额相对比较高。社会医疗统筹基金的起付标准,原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右;最高支付限额,原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费,由个人医疗账户支付或个人自付。超过最高支付限额的医疗费用,也需由个人承担。就拿2001年1月1日以后参加工作的在职职工来说,起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用,个人支付15%;最高支付限额以上的住院费用,个人支付20%。其次,《基本医疗保险药品目录》所列药品分为甲类、乙类,使用甲类药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付,使用乙类药品所发生的费用,先由参保人员按10%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险的规定支付。这样,就使药品的实际个人分担额变得更大。购买商业健康保险不但能减轻药费负担,还能增加治病用药的自由度。
首先,仔细阅读保险条款,了解保什么,不保什么。现在的健康保险产品成百上千,但不管怎么变,条款里面永远有这么一条--------“保险责任及责任免除”。
其次,记得查看现金价值表,明确保单值多少钱。一些人身保险单都具有一个叫“现金价值”的概念,这意味着在某个时间点,投保人如果需要让保险变现时,它能变出多少来。
再次,耐心填写投保单,实事求是一丝不苟。为了避免可能的纠纷,因此要做到“知无不言,有问必答”。
第四,务必亲笔签名,切勿找人代笔。不管投保人还是被保险人,都要由本人亲自签署姓名。如果被保险人为未成年人(未满18周岁),需经被保险人的法定监护人同意并签名。
第五,做好有可能体检的准备。投保健康险大多数时候并不需要体检。保险公司通常会对高保额或有健康状况特殊告知的被保险人进行体检。
第六,明白犹豫期内的权利。许多保险产品都设定有犹豫期,犹豫期的期限是我们收到并书面签收保险合同起10天内。
需要特别注意的是,过了犹豫期,投保人要“退货”的话就进入常规退保流程,只能获得保单现金价值。在保险责任的前期,现金价值往往少于投保人所缴纳的保险费,所以犹豫期过后的退保将造成一定程度的经济损失。
孕妇是一个家庭的重点保护对象,如何保护孕妇的生命安全与身体健康成为大家关注的重要问题。近年来,随着人们生活水平的提高,健康长寿已成为百姓关注的热点。那么孕妇可以购买健康险吗?
我们目前所看到的各种险种的费率都是根据大数法则依据不同年龄段正常的死亡率厘定出来的。由于孕妇承担的风险比较高,因而死亡率也较正常人高,因此在费率的厘定上有一定的难度。
目前据我所知,各家保险公司对于孕妇投保都有一定的限制。大体情况是这样的:保险公司只受理怀孕七个月以下的投保申请,对于怀孕超过七个月的客户,暂时不受理投保申请,待产后两个月且身体健康者方可申请投保。对于怀孕七个月以下的客户来说,原则上不受理医疗险、重大疾病险以及意外伤害险,只受理不包含以上责任的其他寿险,而且在投保时须进行普通身体检查。
另外因生育发生的事故,被保险公司列为除外责任。
之所以对孕妇的投保规定的如此严格,确实就象您在信中提到的那样,孕妇的风险概率高于正常人。
因为保险遵循的是一种风险分担原则,同样风险的人保费是均摊的,如果按照正常人的风险概率去承保孕妇,那么对其他投保客户来说显失不平。目前存在主要的问题在于孕妇的风险不容易测算,死亡率也不确定。
不过您信中提到的一些想法,也不无道理。
依笔者之建议应该将孕妇作为一组特殊群体,单独开发一些适合这群人的保险,真正从保险最原始的目的——规避风险出发,切实的为各类人群量体裁衣,提供更适合个体需要的保险产品。不过,我相信随着保险越来越贴近生活,在险种的开发上应该会有一些突破。
记者调查了一下,目前市面上专门为孕妇设计的保险产品主要分为两类,一类是主要保孕妇,另一类是妇婴兼顾。两者比较而言,后者更为全面。而这些产品各有特色,在购买时可注意比较,挑选最适合自己的。
时间的限制须看清
据了解,目前大多数生育险的对象都为20至40周岁的怀孕妇女。其中,大部分产品都对投保时间设定了一些限制。如承包范围写明:20周岁以上,不满40周岁,已怀孕且怀孕未满28周的女性,也就是说,准妈妈需在28周以前投保。另外有些产品还设置了10个月至1年不等的等待期。
此外,各大保险公司对于在保险期间分娩意外所造成的身故、残疾,都可以按照保险合同的约定获得全部或者部分保险金给付。但在“保险期”上,各险种的设计也有不同。如有些产品保险期截止于被保险人的该次妊娠预产期后第7日的24时,也就是说,如果晚产的孕妇在这个“第7日”之后遇到分娩意外,将很难得到保障。
购买门槛及保障范围差异大现在市面上的妇婴险大多为附加性质,即必须购买其公司的寿险产品作为前提,这成为一个不大不小的门槛。同时,有的保险保障只针对孕期妇女,不涉及新生儿的生命及健康。当然市场上同类险种也有母婴兼顾的,在保障了“准妈妈”的前提下,也没有忽视对新生儿宝宝的关心。
赔付额度有讲究
各公司推出的产品由于性质和费率不同,赔付的额度也相应不同。大家可以根据各自不同的保险需求来选择。
“母婴无忧”孕妇健康保险
本产品为孕妇及其胎儿提供一系列的健康保障,提供婴儿先天畸形保险金、流产保险金及孕妇身故保险金。无需体检及填写健康说明,投保便捷。
数据显示,近8年来我国门诊就医费用增长1.3倍,住院费用增长1.5倍。保监会主席吴定富日前表示,与发达国家相比,我国商业保险的渗透率极低,全国医疗费用由商业健康险承担的比例不到2%,而许多发达国家这一比例超过50%。专家认为,随着医疗保障制度改革的深入,公费医疗逐步退出舞台,健康险作为社保的补充,潜在的市场需求巨大,而一些特点鲜明、能提供全面保障服务的细分险种,如终身健康险将成为其中的热门产品。
健康险潜在需求巨大
卫生部称,医疗费每年上升14%,全国居民一年医疗负担达6000亿元。一项调查显示,目前政府医疗保险只占医院医疗收入总量的30%,而自费的超过了70%。
在我国,医疗费用由商业健康保险承担的比例不到2%,许多发达国家这一比例超过50%;从养老保险看,我国人均长期寿险保单持有量仅为0.1件,远低于发达国家1.5件以上的水平;随着医疗、养老体制的改革以及生活水平提高,今后健康险和养老险发展空间巨大。
实际上,健康险已经成为近年来发展最为迅速的险种之一。数据显示,2002年以来我国健康险年均增速高达46%,保监会为适应市场的需求和发展,先后批准了多家专业健康保险公司成立。同时,一些大型中外保险公司也纷纷推出多个健康险种,以满足百姓日益高涨的健康险需求。
终身健康险打破局限
今年以来,多家寿险公司也乘势推出了终身型的健康保险。记者在采访中了解到,与传统的健康险产品不同,终身健康险的保障范围更广,打破了原来商业医疗险的“局限”,为投保人带来更长久的医疗保障。一般来讲,客户投保后,终身都可以享受保障。
健康险越早购买越划算
专家认为,终身健康险的推出为工作忙碌、生活、健康压力增大的人们提供了一生的保障。据统计,目前我国大、中城市住院率超过5%,即1年里,每千人中超过50人会住院。病人平均每次住院费用为3910元,大中城市住院费用每人次高达6150元(卫生部统计数据),医疗费用的支出占人均收入比例越来越高。因此,一份可以保障终身的健康险不仅对老年人,对年轻人也是必不可少的。
保险专家指出,终身健康险与终身保障型寿险产品类似,在经济能力允许的前提下,越早购买越划算。同样的保障额度,早买不仅便宜,还可减轻年长时的经济负担。其实,终身健康险就是相当于帮助你建立一个专款专用的终身健康保障基金,如果一个人30岁开始购买终身健康险,选择20年缴费期,那么50岁以后,医疗费用就不会成为沉重包袱,生活质量将有保障。
医疗健康险是保险规划中的重要组成部分。世上90%的人都需要,剩下10%就是一些不会因为医疗费用造成任何负担的富豪级人物了。
在我国的医疗体系中,最基础部分就是社保医疗,福利形式覆盖面很广。但是也有着不足的部分,就是1报销额度限制每年是有限额的,并且是有免赔额的。2报销比例限制。3报销种类限制正式这些不足部分产生了商业医疗保险的生存空间。
商业医疗健康险按照给付方式可以分为二种
一报销形式实报实销,又分为无社保基础报销形式和社保补充形式。基础报销形式类似于社保。按照比例实报实销。自费部分大多数有免责。部分高端产品可报销自费项目。二社保补充型医疗险以客户现有的社保为基础,报销社保剩余部分和起付线部分。有效补充社保不足。
二定额给付型确定给付额度不论实际的开销是多少的医疗保险。按照疾病种类给付相应保额的重大疾病险,或者其他疾病,只要确诊就可以得到相应的保险金。按照住院天数给付相应保险金的,如各种住院津贴险。
这两类医疗险可以根据自己的实际需要按需投保。对于普通职员工人只享有基础社保的人群,或者干脆连社保都没有的,尽量先选择报销形式的产品,价格行对更低,一旦发生手术等情况时报销的数额也更高。
对于一些拥有完善基础医疗的人群来说,报销型的就没有实际意义了。比如我个人接触过很多外资企业的管理层以及白领们,他们的保险是由外企服务公司统一办理。包含有社保,团体商业保险等,发生医疗时报销100%自己无需担负任何医疗费用。而报销型医疗险采用的是补偿原则。花多少报销多少,无法获利的。这样一来自己单独投保的报销型医疗险所花费的费用就完全没有意义了。这时适合他们的就是定额给付型的医疗保险了。毕竟一旦住院即便给他报销了百分之百的医疗费用,但是没有上班肯定会导致收入的下降,而一些自费药物也是无法报销的,定额给付的就没有了这写问题,那是按照疾病种类或者住院天数来给付保险金的。
这里特别说说意外医疗险。尤其是交通意外医疗,这部分在大多数城市的社保都是免责部分,社保是不担负医疗报销的。这是就需要商业的意外医疗险来给我们做出保障。
综合适当的配置我们的医疗险会给我们的生活多一份有效的保障。
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