遗传性疾病是否影响保险公司承保?讨论结果如下

2021-05-11
保险规划的结果有哪些
伙伴们就“遗传性疾病是否影响保险公司承保?”进行了激烈的讨论,各路大神踊跃发言,水平比很多“砖家”不知道高到哪里去了。现在把大家的观点整理出来。

林莹

遗传疾病保险公司不给予赔付的,就算投保的时候健康,但是理赔的时候发现是遗传疾病的话,也是不赔的吧

Jane 瞿慧⁹⁴⁴³¹ 保险咨询顾问:

不知者不怪,我感觉可以理赔

光合保_AllenChen:

投保时,健告不询问的,就不影响吧

彩虹:

这个保险公司一般是不理赔,但是案件到了法院,就难说。一是保险公司要举证证明疾病确实是遗传疾病,也要证明投保时尽到了说明义务。还要法官认可免责条款确实有除外责任。还要法官忽略掉患病者瘫痪或者各种比较惨的现状。

徐勇:

遗传是疾病发生的原因之一,保险公司保的是疾病,不能又去狭义的界定疾病,基于合同的公平一致特性,认为只要不是双方根本上的故意隐瞒欺诈,就不应该作为拒赔理由。

艾未味

免责声明里有一条关于先天性遗传性疾病的吧

国华人寿理赔-肖刚

各家保险公司条款中,先天性疾病、遗传性疾病基本上都是责免。

webank保险科技-徐乐

1、从保险原理及行业实务的角度出发一方面大多数显性遗传病,如亨廷顿舞蹈病、遗传性卟啉病、家族性高胆固醇血症等,其致病基因确定,患者一般有家族病史,因此风险的发生是确定的,不符合保险基本原理。另一方面,基于现有的技术手段, 部分隐性遗传病和不属于遗传病的先天性畸形或变形,也可通过基因检测或其他技术手段 在患儿出生前确诊 或 作出大概率推 断 。因此从 保险原理 上 ,这样的疾病不适合纳入 保障范围。

此外需要指出的是,由于遗传性疾病与遗传物质密切相关,随着科技的发展,基因检测技术将有望进一步普及,目前无法被提前检测的疾病也可能被检测到。结合《健康保险管理办法(征求意见稿)》中的相关规定 7,可以设想,如果投保人通过基因检测等技术手段,获得比保险公司更多的关于被保险人的遗传性 先天性疾病的信息,则将使保险公司处于不利地位,加之不可抗辩期保护的局限性,此类逆选择可能对公司的业务经营产生严重的不良影响。因此,未来保障遗传性 先天性疾病的风险会随着科技发展逐渐加大,应慎重考虑。

2、从社会影响的角度出发对于可以提前通过技术手段检测或作出大概率 推 断 的遗传性 先天性疾病,若将其纳入健康险 的保障范围,当保障额度 足够高时 可能会影响部分家庭的生育行为。可以设想 如果孕期经过基因检测 医生不建议生下胎儿,但家庭为了拿到高保额或出于其他考虑,而把患病儿生下(出生后 未起病时投保, 从投保到起病的时间间隔可能长于等待期),不仅 会 增大 保险公司的 赔付压力 ,也 会极大地增加家庭和社会的负担,不利于全社会优生优育。

综合上述两方面 ,大多数遗传性 先天性疾病,不适合纳入 健康险的保障责任 。 特别是 重疾险的重疾责任和医疗险的重疾医疗额外责任 高保额 一般医疗责任, 因其保障额度 一般较高, 须 慎重考虑

慎防逆选择和道德风险的发生 。 对于少数在 当前和 可预见 的未来都 无法提前检测的先天性疾病,投保人在投保时可能无法知晓被保险人未来发病情况,无明显逆选择,则可 考虑 将其纳入 保障范围,但要具体分析疾病的损失频率和损失程度,通过 严格 核保和 限制 保额上限 来做好风险控制,确保不会 引发系统性风险、不违背保险基本原则和社会公序良俗。

徐勇

保险人不能教条的去使用保险免责,免责条款的成立是需要前置条件的,保险人在职业过程中恰恰忽略了这一点,使保险公司在一些案例处理中处于被动,也是社会矛盾的焦点,不利于保险的发展。

彩虹

怎样避免不教条使用呢?

徐勇

有一种特殊的疾病叫ALD,是一种特殊的白血病,大家可以讨论下属不属于重疾保险责任,这个病明确是隐性遗传病,但父系母系均系健康个体,只是携带致病基因。

林莹

现在保险代理人非医学专业人士居多,投保时也是简单询问,一般不会深入询问,导致后期的理赔纠纷也是也有很多的。

徐勇

我认为保险公司应该引导从业人员像介绍保险责任一样去介绍免除责任就好了。但这是遗传病啊,按条款字面就是免除。

webank保险科技-徐乐

遗传性疾病尤其是可以确诊的遗传性疾病,本质不是一个风险事件,根本不具有可保性,不承保是符合保险原理的。如果带病体过多是对标准体人群的不公平。当然保险人可以选择加费手段保进来是一个趋势。

林莹

@徐勇 问题是地域差异在,老百姓的保险意识还没有到达一定的完全接受程度咯

光合保_AllenChen:

徐勇

保险人去询问被保险人既往史及家族史时,因个人认知不同,有很多人在自身无不适的情况下,不会去做检查,不知道自己患何种疾病,医学上有些疾病是无症状存在的,保险人不应该利用些格式免责条款去缩小保险责任。

Jane 瞿慧⁹⁴⁴³¹ 保险咨询顾问

@徐勇 对。所以我觉得大概率可以理赔到。

webank保险科技-徐乐

长期险是可以应用不可抗辩条款的,15版保险法有明文规定。

徐勇

保险代理人本身就应该是专业的,不应该是业余的商业促成行为,我身边就有保险代理人是介绍免除责任的时间比保险责任的时间花费大的,她的业务也做的相对轻松。

炳瑞律师

@webank保险科技-徐乐 保险 还是一份“射幸合同”,理论上说,已经确定存在的事故,应该不属于保险责任……

徐勇

不要求保险代理人专业,只要能全面介绍合同字面意思都能避免大部分矛盾了。我认为这个遗传疾病在设定之初,是基于被保险人已知的疾病发生的前提下的,不能去夸大认为被保险人的认知。

代理人询问既往史家族史即可,并引导被保险人如实告知,对于是否属于遗传病由保险人去判定,是否制定保险合同。

炳瑞律师

格式条款的提示和说明,跟保险公司的询问义务,也还有点小区别。

徐勇

是的,在实践中法院也是要保险人举证是否有效询问,但这一点也是保险人忽视的。

总结

对于“遗传疾病是不是可以承保”这个话题,群里讨论主要还是围绕投保人的“如实告知义务”展开的,如果投保人已经知晓,但没有告知保险公司,则保险公司会解除合同并拒赔。

但如果是隐性遗传疾病,很可能投保人本人也不知道,也不用告知,因此保险公司无法因此解除合同。

另外,webank保险科技-徐乐提供了一个有意思的观点,认为遗传性疾病,本身可能并不属于”保险事故“,不符合保险的基本原则,所以保险公司可以拒赔。不过这种观点在实践中似乎暂时没有被司法系统接受。

相关知识

保险公司,工作换了,是否要向保险公司申请变更?


主持人:看完这个片子,我有点不明白了,两人工作不一样怎么交的保费也不一样呢?为什么会不一样呢?你看这个片段里小张和小李都是从事普通职业的,不都有发生意外的可能性吗?为什么所交的保费差额就这么大呢?这是不是意外险中附加的一个什么特殊险种?

 专家点评:问题是这样的。首先,这本身就是人身意外保险,并不是其他的什么附加险种;第二,意外险这个主险本身就是和职业的危险系数挂钩的,所以,片段中的小张和小李虽然从事的都是普通职业,但由于他们的工作截然不同,因此,他们所交的保费自然也就不同了。

 主持人:你上面说的这个职业危险系数,作为我们普通百姓来说可能不是很清楚,那么这个系数又是怎么来确定的呢?

 专家点评:是这样的,所有的职业可以划分为六大类,以危险的程度依次递增。也就是说,工作危险性非常小的,我们就把它归成第一类职业;工作危险性最大的,我们就把它归成第六类职业,而划分的根据就是我们所说的危险系数。

 这个系数是由保险公司通过多年的技术统计得出的,是由工作性质、环境、出险概率等情况来做出的界定。举一个很简单的例子,比如说,在一般情况下,像保洁公司的保洁员,如果以负责楼道内卫生的保洁员和负责大厦户外玻璃的保洁员来比较工作危险系数的话,那么我们可以很自然地分出谁的工作存在的危险系数大了,那当然是清洁户外玻璃保洁员的工作出现危险概率更大一些。

 主持人:没想到后来事情又发展成这样了。你看片段里的主人公小张换了工作,而当他遇到意外的时候,为什么投的保就不算了呢?

 专家点评:因为在工作变更后要及时告知保险公司,保险公司会根据你现在所从事职业的危险系数大小来对你的保费做出调整。尤其是工作危险系数从低到高变动时要及时通知保险公司。也就是说,工作危险系数增大要及时与保险公司进行沟通;否则即使你之前投过保,在你工作变动后没有及时通知保险公司,那么在你出现意外后,保险公司是不会对你进行理赔的。

 主持人:原来是这样。看来在工作变更时还必须及时告知保险公司,与保险公司进行沟通才可以。我现在又有一个问题,如果小张在工作变更时,及时通知了保险公司,那么保险公司会不会理赔呢?

专家点评:如果小张在工作变更时及时通知了保险公司,那么保险公司肯定会及时理赔的。请大家放心。

 主持人:那还不错,只要工作变动后及时通知保险公司就能得到理赔了。像片段中小张遇到的这种情况,我们在通知保险公司自己的工作发生变更的时候,是不是还需要办理一些必要的相关手续呢?

 专家点评:在工作发生变更的时候,去保险公司肯定是要办理一些相关手续的。手续大体包括这些内容:填写申请表、出示职业证明,还有身份证等证件。

 主持人:在片段开始的时候,我们已经知道小张的保费比小李高了,也就是说,当时小张工作环境比小李的危险系数大,那么在小张的工作危险系数再次加大时,保费是不是也相应地做出提高呢?另外,如果在职业没有变动的情况下保费高,在职业变动的情况下保费低了,这样是否能退还保费差额呢?

 专家点评:肯定是要提高的。但是这个保费的提高也不是随意的,这个也是有相关规定的。如果在保费高的期限内,职业进行变动,保费低了,那么通过与保险公司沟通后保费只退还这期间的差额。

 主持人:如果职业性质没变,工作变动频繁,是不是需要进行职业变更申请呢?

 专家点评:虽然是频繁的调动工作,但是其工作性质没有发生改变,也就是说工种没有变,所以不用通知保险公司。我再举一个例子,比方说,有个人在一个单位担任保安,不久他换了工作单位,可是在换了工作单位之后还是担任保安的工作,像这样的情况就没有必要通知保险公司变更申请了。

 总结:1.人身意外保险的保额是根据个人的职业危险系数高低决定的;2.无论工作的危险程度是从高到低,还是从低到高,都需要向保险公司进行申请;3.如果在保费高的期限内,职业进行变动,保费低了,那么通过与保险公司沟通后保费只退还这期间的差额;4.虽然是频繁的调动工作,如果工作性质没有发生改变,也就是说工种没有变,就不用通知保险公司。

保险公司,不在保险产品的销售区域购买,保险公司一定会承保吗?


最近,有朋友问小编:最近,想买重疾险,但我看产品的时候发现,我这个地区不卖,那我是不是就不能买了?

其实,现在很多保险产品都有购买区域限制,比如小编经常说的一款产品,弘康健康一生A款,它的销售区域限制在北京,上海,河南,江苏这4个地区,其他地区不能购买吗?实际情况可不是如此。

面对有销售区域限制的产品,也不说不能购买,还是要分情况的。

1.根据监管要求,只能在设有分支机构的地区购买

保险公司管理规定(2015年修订):

第四十一条:保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务,本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。

第四十二条:保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务,以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务,应当符合中国保监会的有关规定。

另外,目前互联网保险越来越发达,在2015年保监会《互联网保险业务监管暂行办法》通知中规定:意外险、定期寿险、普通型终身寿险,是可以全国销售的。

其实,简单说,销售区域主要是出于监管的考虑,不同保险公司的规模、经营水平、盈利能力不同,为了方便进行监管,所以才有销售区域的要求。

虽然在原则上,不允许保险公司跨省经营,但是符合规定的话,通过电话、互联网等方式的异地投保是没有问题的。

在这种情况下的异地投保,会给理赔和自己有什么影响吗?

异地购买就会涉及异地理赔的问题。这种情况对于投保人的影响并不大,因为不管在哪里出险,保险公司都是要赔偿的。但由于当地没有保险公司的分支机构,理赔材料要交到有分支机构的地方,这样相对手续各方面就会麻烦一点,花费比较多的时间。

同时,保险公司会提供一些附加服务,但如果是异地投保的话,可能就很难享受这些附加服务。

除了这2点之外,其他没差的。

举个例子:弘康健康一生A款,目前弘康人寿这家保险公司在全国只有4个机构,也就意味着只能在这4个区域进行购买,事实上,管你常住地,还是户口所在地,或者是临时住所只要在销售区域都可以购买。虽然有监管,但是你买完了,人去了其他地方,监管也是无法管的(毕竟不是每一个人都能在一个地方呆一辈子的)。

弘康健康一生A款重疾险

这样购买的情况下,其实我们最担心的是理赔问题。小编之前也说了,除了麻烦点,其他没差。

弘康健康一生A款的保险合同中对理赔的要求是:二级以上的医院,并没有地区限制。而且现在重疾险,基本上都可以全国通赔。一般情况下,你的所在地没有分支机构,但保险公司如果选择现场核赔,其实只是进度上稍微慢些,该赔还是得赔的!

2.保险公司为了控制风险,对销售区域进行了限制

这种情况下,保险合同中会有明确的要求的,只要你符合投保区域条件,那就不能投保。所以能不能购买,还是以保险合同为准的,如果自己不能完全确定,就打电话给他们,他们会给你明确说明的,而且你还可录音哦,以免真的买过之后,出现问题,这会一份有利的证据。

所以,在购买保险时,还是要看清楚这一点,如果你对异地购买不放心的话,还是选择其他本地销售的产品。

最后,小编想说,并不是鼓励大家去异地投保,而是在说明销售区域限制并不是阻碍我们购买保险的理由和客观地说明销售区域所带来的问题,以及给大家一些参考。要记住:保险的购买是通过自己根据风险偏好、实际需求、经济情况等因素综合选择产品,只有最适合自己的产品才是最好的。

文章来源:http://m.bx010.com/b/45282.html

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