核心提示：医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。
根据京医保发[2007]4号文件规定，自2007年1月1日起北京市对参加基本医疗保险的人员治疗精神疾病时，在特定的医院住院所耗费的医药费用将实行按定额付费的办法。首先，笔者认为这是医疗保险费用支付方式中对医疗服务提供方的一项改革；即北京市医保部门对回龙观医院在向参保患者提供诊治精神疾患的医疗服务时，将以往按项目向医院支付费用办法，改变为按事先确定的定额标准支付费用的新办法。
众所周知，医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。这项改革主要是对供方支付方式的改革。
医疗保险基金管理部门对供方的费用支付，一般包括对医院的支付和对医生的支付。对医院的支付有多种，如：按项目支付、按病种费用支付、按人头付费、按服务人次付费、按住院床日付费、实行总额预算制以及对医生的支付方式等。这些单一支付的方式各有利弊与优劣，没有那一种是十全十美的。北京市的这一付费方式实际上是按住院床日付费，即支付给回龙观医院的医疗费用标准，按每床日110元计算（参保人员中的在职职工，个人每人每天仅自付20元；退休人员每人每天仅自付12元；其余由统筹基金支付）。其次，北京市医保部门明文规定：这个110元的住院费用标准，含参保人员住院期间发生的全部医疗费用，其中包括因病情需要在外院所做的检查治疗费用。在费用进行实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准（每床日110元）为支付额，如有超出每床日标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担，即超出每床日110元则由医院买单。因此，相对传统的按住院的各类服务的项目付费，对医院所提供服务的类别、数量等是明显限制，对过去自由度较高的医疗用药行为，特别是由于医患信息不对称而做的过度检查、过度治疗和对度用药，是费用上的硬约束。
再次，据媒体报道，目前定额付费仅在回龙观医院实施，但不是说精神卫生诊治的特殊性才实行这种定额付费方式。因为这种付费实际上是按服务单元付费的方式，其支付单元是按照事先测算的每个住院床日的支付标准，按照被保险人实际住院床日，由保险机构向供方支付费用的方式。多适用于床日费用相对稳定的病种和医疗机构。该办法预计在今年之内，有可能推广到其他精神病专科医院。北京市目前还在全市27家综合医院，试行定额付费的病种还有肾移植术后抗排异治疗。
笔者认为，从国际上看，近十余年来，由于医疗保健费用迅猛增长，供方支付方式变革已作为医疗费用控制的主要手段，成为世界许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。伴随着医疗保险筹资渠道的多元化，医疗保险费用支付方式呈现出多样化的趋向。单一的支付方式均具有各自的长处与局限性，而多元化的、多种支付方式的混合使用最为理想，能够扬长避短，克服单一支付方式的短处，保留其优点，从而可能构造出较好的支付方式。也将是未来支付方式的改革目标。
据笔者了解的情况，我国在十余年的医保改革实践中，医保改革的先行者－镇江市医保部门紧紧抓住费用控制的核心与灵魂即支付方式，创立的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”的支付方式，综合了“按服务单元”、“按人头付费”和“总额预付制”优点和长处，并针对各自单一使用的问题与弊端而独创的全新的支付方式。它以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费方式长处的一种新的支付方式。它较之单一的支付方式，较之多数统筹地区实行的“总额预付”与“定额支付”更具新意更独特。
深圳市与东莞市多年的医保实践也表明，混合使用对供方的支付方式，可以有不同的组合：①对不同的供方实行不同的支付方式。如对医院采用按病种付费，而对初级保健医生则按人头预付方式；②对某一供方采用混合的支付方式，如对定点医院，既可以通过总额预算对其固定成本进行补偿；又可以通过按病种或按服务项目支付，从而对医疗机构的变动成本予以偿付；③根据不同的服务采取不同的支付方式，如对医疗服务可以采取不同的偿付计划：提供一揽子的基本服务，可以按人头预付制，提供有选择的服务，则实施项目补偿等。总之，支付方式的选择要根据各地的实际情况灵活选用。
第四，笔者认为定额支付方式中，如何确定定额标准十分重要。定额支付或结算（按人次平均、住院日等）是影响定额支付方式实施的关键因素。而选择合理的定额标准计算方法也是实际工作中的难点。定额标准过高导致医疗保险基金不必要的支出增加，造成基金浪费；定额标准过低则不足以弥补定点医疗机构的实际成本消耗，影响定点医疗机构参与职工基本医疗保险的积极性，也可能引发一系列医疗服务质量、收费等方面的问题，使参保者利益受损。因此，医保部门如何规避依靠经验数据或拍脑袋而使定额过高或过低，确定科学合理的定额标准依据，必须做艰苦细致的调查测算，花大气力很有必要。
最后，我认为北京市试行单病种付费和定额付费，规定了医保基金支付标准，超出部分由医院买单，这将敦促医疗机构探索合理的治疗路径，减轻不合理的医疗费用支出，也给参保者带来实惠。如果定额付费的范围扩大，利于控制不合理的医药费用过快增长，有利于现行的医保付费方案的改进和完善。bx010.com
不过使用混合多种支付方式的问题也是显而易见的，即对保险方的管理水平要求较高，增加了管理层的操作难度。同时，也要看到在当前整个城乡基本医疗保险的人群覆盖面还比较狭窄的情况下，北京市试行的单病种付费和定额付费只能给北京的参保者带来实惠，而广大的非参保者或外地到京就医的患者并未从中得到益处。
相关知识
北京市医保定点医院有哪些？去定点医院如何看病？关于北京定点医院小编做了汇编总结。为了更好的方便居民医保看病，北京市社保局规定医院以总额预付额度不够为借口推诿病人、限额开药等行为，最严厉将可取消医保定点医院资格。
市人力社保局局长张欣庆做客“市民对话一把手”栏目表示，医院以总额预付额度不够为借口推诿病人、限额开药等行为，最严厉将可取消医保定点医院资格。
张欣庆强调，总额预付是为了保证医疗保险基金的可持续性，规范医院的医疗行为，并不是对医保费用包干使用，即使上限超过了总量指标，超出的部分仍然可以报销。但对于那些过度用药、乱用药的绝对要询问，要制裁。如果因此而推诿病人，发现以后还要进行处罚，甚至可以取消医保定点医院资格。
此外，张欣庆还表示，在建立了城乡统一的居民养老保险制度之后，今年还要加快实现城乡统一的医疗保险制度。
而对于名字中含有生僻字，使社保卡迟迟发放不下来的现象，市人力社保局表示，目前，本市已经开始建立生僻字库，并通过专业的造字技术公司来解决。目前，社保卡增加了一项进度查询服务功能，参保者可登录北京市社保卡服务平台，查询自己的社保卡服务进度。
每到年底，为了控制医保基金的使用，有些医院就会设定开药上限，这常常使医保患者开不到药，住不上院，甚至挂不上号。对此，张欣庆表示，总额预付制度是针对一些医院大处方等不规范行为制定的，但如果医疗机构以控费为由推诿病人，将受到处罚，甚至可以取消医院的定点医疗机构资格，以保障参保人合法权益。
“如果医疗机构的医保基金使用数额超过了总量指标上限，超过总额的部分仍然可以报销，这部分金额由医保基金承担。”张欣庆强调，但是对于过度用药、乱用药的行为，社保部门要对医疗机构进行询问，要制裁。
2012年，国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出，要在全国范围内积极推行总额预付等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。事实上，总额预付制在医保年度初始，将医保资金总额按照一定规则在所有定点医院间进行分配，形成每个医院该年度的医保支付预算总额。各定点医院获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定增长比例计算确定。医保部门计算医院实际花费的医保资金，如果实际花费额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院。这种制度下，医院推诿病人在所难免。
中国社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏认为，未来需要逐步放开社会资本办医，逐步形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，才能真正减少推诿病人的情况发生。
北京市劳动和社会保障局从北京市医保定点医院中选择了19家医院作为A类医院，这些A类医院是指所有在北京市参加医保的具名，在选择医保医院时，即使不选择这些医院，也可以去这些医院看病，享受医疗保险保待遇，可以报销医疗费用。除了这些A类医院之外，还有一些指定的专科医院，如北京中医院等，也同这些A类医院医院，参保居民也无需选择就可以享受医保待遇。
下面是北京市最新的基本医疗保险A类定点医疗机构名单
1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院对于以上的19家北京市医保定点医院，参保居民无需即可享受医疗保险的待遇。
日前，以“走进千个社区、千家医疗机构，走访万个家庭、万个患病的参保人员”为主旨的江苏省医疗保险“千千万万”环省行活动在南京启动。
据悉，该省居民医保参保人数1234万人，覆盖率已达90％以上。全省大多数统筹地区实行了住院、门诊大病和门诊普通病种医疗费用补偿，参保城镇居民在起付标准以上、最高限额以下的医疗费用基金补偿比例为50％至70％，对特困、残疾等人员的补偿比例最高达到90％。
省医保中心负责人表示，今年还要提高待遇保障水平，城镇居民的医保报销比例将力争达到60％，并建立医疗费用二次补偿机制，重点帮扶个人医疗负担重的参保居民。具体做法是：到年底，根据基金结余情况，对生大病、个人负担很重的参保居民，将首次报销后个人承担的医疗费，再按一定比例报销一部分，进一步降低个人负担。
目前，省内的苏州、盐城、连云港、南通、镇江等地已开始试行医保二次补偿机制。实施二次补偿后，大重病患者医保报销比例最高可达90％左右。
此外，今年秋天，省内160多万各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，也将纳入居民医保范围。
昨天，市人力社保局宣布，从本月起，本市领取失业保险金的人员，可免费享受和在职者完全相同的医疗保险待遇，参保费用全免，医疗费报销待遇最多提高了24.6万元之多。
今后，参保费由失业保险基金承担，预计每年将为此支出3.04亿元，约惠及全市10多万领取失业保险金的人员。
至此，本市基本医疗保险实现了从“制度全覆盖”到“人群全覆盖”。
■待遇标准
失业者医疗报销上限大涨
本市按月领取失业保险金的人员在参加职工医保后，可获得的医疗保险费将提高24.6万元。
此前，失业人员失业期内最多能享受医疗补助1.5万元，患危重病且负担确有困难的，经批准可最多享受5.4万医疗补助金。具体而言，这一政策是失业人员患病后根据发生的医疗费用进行报销，并非直接把医疗补助发给个人。
而失业人员参加职工医疗保险后，住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用，一年内医疗保险最高支付限额为30万元。
此外，领取失业保险金的失业人员还将获得其他的好处。过去领取失业保险金人员在享受医疗补助期间，是不能累计退休所需的医保25年缴费年限的，而这次本市规定，领金人员失业前、失业中和再就业后的医疗缴费年限均可以累计计算，而且还有个人账户。
个人账户每月打入百余元
按照新规，按月领取失业保险金的人员，在领取失业保险金期间参加职工医保，享受基本医疗保险待遇，个人完全无需缴费。
领取失业保险金人员以上一年本市职工月平均工资为缴费基数，按照12%的缴费比例及每人每月3元标准按月缴纳基本医疗保险费。其所需费用全部由失业保险基金支付。
不仅如此，失业保险基金支付的参保费用，按规定计入领金人员的医保个人账户，每月打入相关人员账户的金额至少也有100多元，可支取做医疗费。
失业前后医疗费用可累计
领取失业保险金人员参加职工医保后，自办理领取失业保险金手续当月起，可享受基本医疗保险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，其缴费时间与其失业前参加职工医保缴费年限累计计算。失业保险金领取时间最短3个月，最长24个月。
《通知》规定，在同一个自然年内，职工参保者失业后成为领金人员，并再次参加职工医保后，其当年发生的全部门诊和住院费用，均可以与失业前的医疗费用累计计算，并享受同一门诊起付线。
相关人员失业前的社保卡可继续使用，仍可与在职职工一样持卡就医，免去了垫付和手工报销的麻烦。
■参保办法
失业当月即可参加医保
如果职工失业了，或与存档机构解除了存档关系，本人应及时到户口所在地或常住地街道社保所进行失业登记，按规定办理申领失业保险金手续，办理参保手续。
在失业人员办理申领手续至系统为其缴纳医保费完成的这段时间里，发生的医疗费用，由个人先行垫付。待完成办理缴纳基本医疗保险费手续后，可以到参保的街道社保所办报销事宜。
要享医保需及时办手续
市人力社保局还提示领取失业保险金人员，如果领金人员连续两个月未办理失业保险金申领手续，当月起失业保险基金将中止为其缴纳基本医疗保险费，停止享受职工医保待遇。
失业人员重新办理领取失业保险金手续后，需同期重新办理基本医疗参保缴费手续。中断缴费期间的基本医疗保险费将不予补缴，发生的医疗费用由失业人员本人承担。
对于领金人员停止领取失业保险金后仍未就业的，则可按规定参加本市居民医疗保险。如果自谋职业或自主创业的，可到市人才机构办理个人委托存档，按照灵活就业人员参加基本医保。如果找到单位就业，可按职工基本医保参保。
■释疑·市人社局负责人
问：领取失业保险金人员未办完参保手续前，如何保证空档期报销？
答：从职工失业或与存档机构解除存档关系之日起3个月内，失业人员本人可通过书面申请，到街道社保所，按照灵活就业人员缴费标准补缴基本医疗保险费，所需费用由本人自行承担。补缴期间本人发生的医疗费用由街道社会保障事务所按规定为其进行手工报销。
此举主要是为了解决失业者在办理各种手续期间的医疗保障问题。据介绍，由于职工失业后单位为其转档，以及社保部门为其办妥领取失业金和参加医保的手续，都需要一个过程。而在此期间相关人员一旦生病，就会产生医疗费用。新政基本保障了领金人员在这一空档期的医疗保障问题。
同时人社部门也强调，根据《北京市失业保险规定》的要求，用人单位不按规定缴纳失业保险费或不按规定及时为失业人员转移社会保险关系和档案关系，致使失业人员不能享受失业保险待遇的，用人单位应该按照失业人员参加职工医保应缴纳的费用及相关待遇全额赔偿。
问：领取失业保险金人员参保和个人存档人员参保有何异同？
答：新政的推出，使得领取失业保险金人员不用自己花钱，就能享受更高的医保待遇，而且还能累计退休所需的缴费年限。但是，由于领取失业金者目前还不能缴纳和参加养老保险，对其累计退休所需缴费年限有影响。因此对于本市城镇户籍且无正式工作的人员来说，选择到职介、人才存档和自己缴社保，或者领取失业金和免费参加医保，将各具不同的吸引力。
目前对于本市城镇户籍且无正式工作的人员来说，参加社保主要存在两大选择。一方面失业者可以选择直接领取失业保险金，本市新政使相关人员完全不用缴费就获得医保，而且报销待遇大幅提高，还能累计退休所需的医保25年缴费年限。但是，领取失业金期间，相关人员就不能缴纳和参加本市的养老保险，也无法累计退休所需的养老保险15年缴费年限了。
另一方面，本市城镇户籍且无正式工作的人员，也可以选择将档案存到本市公共职介或人才中心，按照灵活就业人员缴费标准，完全由自己缴费参加本市养老保险和医疗保险。这样相关人员就能够同时累计退休所需的养老保险和医疗保险缴费年限了。由于养老保险实行多缴多得的政策，缴费年限和缴费水平越高，退休后领取的养老金也相对越高。
近日，自今年起，文登区将肠癌、胃癌、心脏换瓣、冠心病搭桥手术治疗等18个治疗费用较高的医疗服务项目纳入医保定额结算范围。参保居民住院治疗上述疾病，个人费用负担仅为40%，超出定额结算标准的部分由定点医疗机构承担。
此前，该区已经先后对尿毒症门诊肾透析等14个病种实行了定额结算，此次实行医保定额结算的病种一次性增至32种。
近年来，该区积极探索完善医保基金支付办法，特别是自2004年起，在“人头付费、总额预付”支付方式的基础上，根据疾病发病率、医疗费用和医疗技术成熟情况，逐步增加定额付费病种，有效控制了医保费用支出的不合理增长，使参保居民的医疗负担逐步减轻。
在此也期待更多的病种被纳入医保的报销范围，同时也希望全国其他地区也可以像文登区一样将更多的大病医疗服务项目纳入到医保。已全面减轻人们的负担，有效解决看病贵的难题。
北京市办理社保的流程
缴纳养老保险、失业保险、医疗保险：
办理时间：每月1-20日受理（节假日除外）
所需材料：
1.北京银行借记卡（凭本人18位身份证去北京银行办理），在借记卡中存入足额的养老、失业、医疗保险金；
2.本人身份证及身份证正反面复印件1张（A4）；
3.新参加保险还请携带：
⑴2张1寸白底、深色衣服冲洗的彩色免冠照片；
⑵1张身份证正反面复印件和1张正面居中身份证复印件（A4）；
⑶户口本原件及户口本首页、本人页、变更页复印件各一张（A4）；
4.存档卡（东城人才一中心存档卡）。
办理流程：
选择缴纳保险基数标准，填写《北京市社会保险个人信息登记表》，提交个人身份证、户口本原件及需要数量的身份证、户口本复印件；
核对打印的《北京市社会保险个人信息登记表》，签署《个人委托存档人员缴纳社会保险费协议书》和《个人委托存档的灵活就业人员缴纳基本医疗保险费和大额医疗互助资金协议书》。
注意事项：
1.养老失业保险每月划款时间为每月5-8号，医疗保险每月划款时间为每月12-25日，参保人应确保在划款时登记的缴费北京银行卡中有足够的金额缴纳当月保险；
2.在本中心签订缴纳养老保险、失业保险、医疗保险后，每月月底前将社保费足额存入京卡借记卡中，本人应在次月15日后到北京银行打印对账单核对缴费金额；以后每两个月到银行打印一次对账单，根据扣款金额及时足额存款，以确保扣款成功；
3.养老失业保险当月余额不足的下月继续扣当月的保险费，上月养老失业保险不补扣；医疗保险余额不足未超过两个月的第三个月如果余额超过三个月医疗保险缴费金额的三个月一并扣缴；
4.办理新参医疗保险后的180天后医疗生效；
5.请在登记扣款的北京银行借记卡中存款余额始终超过您所选缴纳保险费金额十元以上；每年4月后缴费基数调整，请关注查询调整后的缴费金额。
6.如连续三个月划款失败，则视为自动终止缴纳社会保险协议，如果想继续在本中心缴纳社会保险的，需要按照上述流程在本中心重新签订缴纳保险协议。
社保办理有两种方式：
（—）个人名义交纳需要到户口所在地社保局申请，其手续包括：本人身份证，近期免冠一寸照片备两张，保费，申请书等即可。且只能办理养老，医疗保险两种。
交纳多少是根据当地去年社平工资进行计算的，且每年都不是一样的。
比如A地社平工资为20000元，那么养老保险交纳额为20000*20%=4000左右/年,医疗为20000*10%=2000左右/年。
另外也规定了最低档和最高档，最低档的交纳不得低于社平职工月平均工资的60%，最高档为职工月平均工资的300%。 一般以最低档居多。
另外，养老保险最低交纳年限为180个月即15年，医疗保险至少需要交纳25/30年，达到退休年龄就可以申请享受养老金待遇和医疗报销（只要续费平时也是可以的）。
（二）或者以单位方式代交的身份购买社保。
另外，如果说办理社保，最好通过第二种单位交纳方式比较好一点，因为单位会为我们承担很大一部分费用，进而减轻自己的交费压力。
相关推荐 更多 +
最新更新 更多 +