孩子住院期间回家过夜 “挂床治疗”保险公司拒赔

凡是住院期间，被保险人有两次或两次以上抽查时不在院治疗，或只进行体检式(即只检查、不治疗)检查，或向院方连续请假2天及以上、累计请假3天及以上，或住院期间72小时内无实质性检查治疗的，都属于“挂床治疗”。

明明办理了住院手续，也缴纳了住院医疗的费用，但出院后向保险公司申请住院医疗赔付时，却遭到拒绝。上周，市民周女士向保险公司申请儿子的住院医疗赔偿时，就遇到了这样的问题。“所有手续和证件都齐全，医院也出示了住院凭证，怎么就是赔不了呢?”周女士对于保险公司的态度非常不解。

孩子住院为何遭拒赔?只因“体温外测”属于挂床治疗，“保险公司拒赔就是因为那份体温检测报告上的‘外测’二字。”据周女士介绍，去年12月底，她2岁多的儿子因连续几天高烧不退，被诊断为间质性肺炎并化脓性扁桃炎住进了医院，到今年1月4日治愈出院。

孩子出院后，周女士前往为孩子投保“学生平安综合保险(附加学生、幼儿住院医疗保险)”(以下简称学平险)的永安财产保险股份有限公司四川分公司报销。但保险公司核保后，给出了“拒赔”的答复。

“保险公司说，因为在我们提供的医院病历中，体温一页除第一天外，都写的是‘外测’”。周女士告诉记者，因为孩子入院时床位紧张，入住的是过道上的加床，孩子不到3岁，晚上在医院根本无法入睡。无奈之下，周女士只能在孩子做完每天的所有治疗后，接他回家睡觉。

周女士说，当时医生并未告诉他们，孩子不在医院过夜可能影响保险公司的赔付问题，“我们只是晚上带他走，白天都是在医院住，但保险公司说这属于‘挂床治疗’，不予报销。这种情况我们事先并不知情。”

什么是“挂床治疗”?住院期间两次及以上不在院就算，在得知周女士的遭遇后，记者向永安财险四川分公司有关负责人了解了情况。

该负责人表示，根据社保和商业保险的相关规定，住院是指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房，接受全天24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房、家庭病床及挂床。而凡是住院期间，被保险人有两次或两次以上抽查时不在院治疗，或只进行体检式(即只检查、不治疗)检查，或向院方连续请假2天及以上、累计请假3天及以上，或住院期间72小时内无实质性检查治疗的，都属于“挂床治疗”。

根据周女士儿子病历单上记录的就医记录，除12月27日第一天属于入院治疗外，剩下的治疗时间内，每天晚上都离院回家治疗，时间长达8天。永安财险负责人表示，虽然周女士对“挂床不予报销”的规定事先不知情，但根据社保和商业保险对入院治疗的定义，晚上接儿子回家确实属于“挂床”的一种。

同时，在学平险(附加学生、幼儿住院医疗保险)的免责条款中，第16条明确规定：被保险人以家庭病床、挂床治疗等，均属免赔范畴。因此，该保险公司核保后判定为“拒赔”。

保险公司：控制空挂床位制止不正当获利，就此问题，记者还咨询了包括国寿、平安等保险公司的核保部相关负责人，他们均表示，对于这种情况，各家保险公司通常都会予以拒赔处理。

其中一位负责人解释，挂床证明患者已具备出院及外出的体力，通过门诊看病同样能达到康复的效果。“按照保险条款中的相关规定，保险是以补偿为原则，保险公司只承担住院的费用，门诊看病、家庭病床治疗等不属于报销的范围。所以在这种情况下，保险公司予以拒赔是有据可依的。”

此外，记者了解到，目前在很多保险公司开办的住院医疗险业务中，一旦被保险人入院治疗，除了可以获得住院医疗医药费用的报销外，每天还可获得30～80元不等的住院补贴费用。“除了像周女士这样确实不知情的投保人外，还有个别患者会因为希望获得更多补偿，而没病住院，或者推迟出院。”中国人寿(601628)有关人士表示，“保险公司控制空挂床位，是为了制止不正当获利。”

市医保局：违规挂床治疗医院要受处罚，记者了解到，不仅学平险有此要求，少儿互助金和社保相关保险也有类似规定。针对这一现象，记者专门向成都市医保局负责少儿互助金的部门了解了具体情况。据相关负责人介绍，不管是商业保险的学平险，还是社保范畴的少儿互助金，要获得保险都必须办理正常的入出院手续，且真实有效地入院治疗。

他表示，医保部门确实查处了一些违规挂床治疗，又称“假住院”的情况，就是无病或者只有小病的社保职工、买了商业保险的市民在医院开床住院，医院为其出具病历。这样一来，“病人”享受了社保基金或保险公司的医疗报销和住院补贴，医院也通过保险赔付和“一床多卖”等途径创收。

“像违规挂床治疗是要坚决处罚到底的，一旦查实，不仅医院要受到处罚，病人也会因此遭受经济损失。”他表示，医保部门会不定期到各医疗机构进行监督检查，以杜绝挂床治疗的情况发生。 该负责人建议，确实需要住院检查治疗的病人，最好能遵照医嘱，严格入院治疗;而门诊可以治愈的病人，则不要抱着侥幸心理，进行“挂床治疗”。