专业健康险，在几年前对大多数人还是个陌生的词汇。如今，随着一系列鼓励性政策先后出台，商业专业健康险开始进入更多人的视线，也让业内人士看到了保险产业发展的新增长点。但是不可否认的是，虽然目前市场销售的专业健康险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。但当前我国商业健康保险还处于初级阶段，与发达国家的差距仍然巨大。那么，如何进一步推荐专业健康险的发展呢？专家给出了以下建议：
首先，建议国家进一步明晰基本医疗保险和商业健康保险之间的关系和界限，真正利用市场机制，实现“保基本”与“多层次”共赢，为商业保险提供应有的发展空间和公平的竞争环境。
第二，在资金运用方面，根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中关于“鼓励商业保险机构以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业”的表述，建议尽快出台政府支持措施。
第三，建议将商业健康保险纳入国家服务业综合改革试点规划之内，通过试验区先行先试的优惠政策释放商业健康保险服务业发展潜力。此外，建议政府出台对短期团体费用补偿型健康保险和长期护理保险等险种减免征收营业税的政策。
第四，建议政府研究完善使用社保账户余额购买商业健康保险的个人所得税优惠政策，使得社保账户资金在医疗保障的范围内得到最大程度的利用。此外，研究完善居民个人购买商业健康保险的保费支出从个人所得税应纳税所得额中扣除的政策。
第五，建议在保险行业与社保及医疗机构信息对接和共享方面，政府能有相应的政策支持。
专业健康险——相关链接专业健康险公司的尴尬转身近日有消息称，5年前获批筹建的正华健康险公司已正式获得保监会的批准，改制为寿险公司。最后一张健康险牌照转制寿险，既透视出专业健康险公司的模式艰难，也显示了监管部门对于市场自发选择的理性认同。
健康险的“专业化”经营模式似乎早已成为广泛共识。专业经营模式的公司理论上可以集中公司的资源，形成专业优势和核心竞争力，降低公司单位产品的成本，实现规模经济效应。比如，从2005年开始陆续成立的专业健康保险公司在健康保险产品开发模式、健康管理服务理念以及利用医疗服务资源或与医疗服务提供者的合作方面进行了积极的探索，形成了一定的专业优势。但必须指出的是，如果专业化优势不够明显，则并不一定能迅速地获得规模经济效应，即便是专业经营模式的公司也不例外。如2006年国内健康险的保费收入中，4家健康险公司的贡献占比仅为2.7%，2007年的占比不到10%，2008年最高为24%。而为了谋求生存，其保费收入中也暗含相当比例的理财型保险业务“水分”。可见，即便考虑到发展阶段等因素，专业健康险公司也并没有获得明显的规模经济效应。
另外，专业经营模式的保险公司能否以及在多大程度上发挥专业化优势，还取决于外部的市场环境。政策环境制约是一个共性问题，对于综合性经营的公司和专业经营的公司都存在影响，但由于专业经营模式公司的业务领域单一，受到的影响和冲击可能更大。比如，医疗卫生体制改革滞后、医疗保障制度尚未定型、税收支持政策尚不完善等政策环境问题直接制约了专业健康保险公司的发展。
健康险规模占比仅一成 专业化发展困难重重2002年以来，健康险每年增速保持在20%以上，今年一季度的增长速度在25%左右，从一个侧面反映出健康险消费需求很大。但这与专业人士的预期还有很大差距，因为我们的市场与发达国家相比差异很大，几家专业公司也都感觉经营难度比较大。拿北京来说，北京是全国最大的健康险市场，保费收入80亿，占全国10%左右，有74家保险公司。2009年，北京保监局做了一系列调研，发现商业健康险在北京的经营也比较难，具体表现为：公司缺乏必要的数据积累，行业没有统一的经营标准，行业缺乏合作和自律，健康险经营还很不专业。病例数据滞后、医疗信息难以获取等已成为商业健康险公司发展的掣肘，尽管包括北京在内的部分地区正在积极搭建行业信息化平台，但数据累积繁琐而缓慢，仍处于初级阶段。
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目前,商业健康保险依然处在初期发展阶段,在卫生筹资体系中的作用很低,其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此,商业健康保险在未来的发展空间巨大。大力发展商业保险健康险，积极服务国家医药卫生体制改革。对于未来鼓励商业保险健康险发展的具体政策，保监会表示，将制定税收等相关优惠政策鼓励企业个人参加商业保险健康险及多种形式的补充保险;而对各保险公司，《通知》则提出探索“兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链”等要求。
一位寿险公司产品研发部副总坦言，虽然大家已经越来越明显地感受到医疗费用对自己造成的经济负担，但多数人还没有形成多层次保障的观念，而要使这种需求转变成实际的消费，除了观念的引导，还需要在行业市场化道路上迎来更多的配套制度。
保监会在《通知》中表示，将制定税收等相关优惠政策，鼓励企业个人参加商业保险健康险;积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化健康需求;鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障经办管理服务;积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平。其中，税收优惠政策被业内普遍认为将是拉动商业保险健康险需求的一辆大“马车”。“一般来说，提高税收补贴力度会增加健康保险的覆盖率。”
朱铭来介绍，当前各国政府大多采用税收扶持政策来鼓励和刺激健康保险的需求和购买，其中美国由于基本医疗保险覆盖面不广而成为税收优惠政策力度最大的国家。“是实现基本医疗保险100%全覆盖的成本高，还是对商业保险健康险采取税收优惠政策的成本高?”不过，对于业内目前期待很高的个税递延养老保险试点，一直以来因为一些地区财政吃紧、税源紧张而被认为在短期内很难大范围推广，那么商业保险健康险的税收优惠政策也会因此搁浅吗?对此，朱铭来认为，“同个税递延养老保险相比，财政、税务部门对商业健康险实行税收优惠政策的资金成本更小，因此在实际操作中难度虽有，但不会像养老险那么大。”构建产业链 商业健康险经营的难度之大，一直是业界公认的，专业健康险公司至今普遍亏损即是有力证明。“商业保险健康险赔付率较高，盈利情况欠佳，主要原因就在于保险公司与医疗机构的利益对立。”
上述申银万国分析师认为。作为健康险业务涉及到的第三方，医院处于强势地位。据了解，我国现行医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，因此出于自身利益的考虑，多数医疗机构会采用一些手段使医疗费用大幅提高。在朱铭来看来，之所以健康险产品属于薄利产品，经营风险很高，正是因为来自医疗机构不可控制的费用风险，这一现状令其风险评估和管理更为复杂。监管部门显然也意识到了这个问题，因此早在几年前就提出鼓励保险公司兴办医疗机构。
据了解，有的公司已经在该领域展开具体行动，如目前中国平安不仅以战略投资者身份投资了深圳龙岗中医院，还通过旗下平安信托入股了慈铭体检，并且与中山大学合资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司，旨在打造华南地区最高端的体检及诊断中心。而此次《通知》再次明确提出，各保险公司要加快健康保险业务创新，积极发展重特大疾病保险和长期护理保险，满足多样化健康保障需求;积极稳妥推进医保经办服务，不断提升服务水平;加强健康保险信息系统建设，认真开展数据积累和分析工作，提升健康保险风险管控能力;探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链。
编者按：专业保险中介企业在国外成熟保险市场，其商业模式和价值已经得到了普遍认同。来自美林金融的两位专家和华康保险代理首席执行官汪振武，在一次保险经代座谈会上，对经代市场的洞察和经验，以及从资本市场的角度看待经代市场，可以为经代企业的经营者提供宝贵的参考。
■行业前瞻
对话嘉宾：美林金融亚洲区金融机构部副总裁谢宝君、中国区负责人林思汉，华康保险代理首席执行官汪振武
国外成熟市场中介企业的经营模式及市场的地位怎样？
谢宝君：外国的保险市场比较先进，中介发展比较成熟，也正因为如此，做得比较好的公司，就要有产品的多元化，不但有不同产品，还要经营理念上的改变，就是销售产品时以客户为中心，以人为本，了解顾客的需要，不单是保价，还有财富管理，从他的角度去想，用金融超市的概念，方方面面地满足他的需求，只有这样的公司才能在国外生存下来，发展壮大，这是第一方面，产品多元化，以顾客为中心。第二点，也因为它非常大了，所以它跟中国的过程不一样，中国可能有很大的增长机会，但它们增长机会很小，所以它们竞争非常激烈，所以它们一定要进行产品的多元化，以顾客为中心。另一个，它壮大的方式是兼并收购其他的小公司，因为这样才能有规模效应，才能降低它们的成本。最后是，这些成功的公司都会利用资本市场，因为发展壮大需要资本，所以它会利用资本市场上市，收购兼并，再改善自己的系统。在这个情况下，因为外国竞争比较大，所以它们必须在方方面面都做好，因此，一家好的公司一定要有良好的管理文化，并且有多元化的发展，像刚才汪总在分享中讲得非常好，华康未来一定是朝着三步走，以顾客为中心，多元化平台的发展，而且要考虑未来两三年的计划，要想长远一点。金融风暴以后，很多公司的股价都掉下来，但美国的保险中介公司还是表现得比其他公司要好，无论是PE，还是市盈率，种种迹象表明，中介机构如果做得好的话，是比其他行业更有潜力的。华康或其他国内的中介集团要走这步，还需要一些时间，但这是一家非常好的公司，有好的管理团队和销售队伍，将来怎样让公司更大更好，就是以顾客为中心，稳步经营，发展壮大，不要急于求成，选择好的时机上市，会有更好的表现。
林思汉：现在欧美做得好的公司都往国际化发展，我觉得一是因为它们已经到了一定规模，有走向国际化的条件；二是因为它们的市场已经成熟，增长潜力不如新兴市场，所以它们进军新兴市场来维持它们的增长，会有国际化这个现象。
你认为未来，中国是否也会出现类似欧美的大型中介集团企业吗？
林思汉：我个人认为在中期阶段可以出现这样一个公司。中国保险市场的潜力非常大，尤其是现在渗透力还比较低。拿银行业来作个比方，中国银行业在10年前，还是处于较低水平，在过去，不断地成长，不断地重组，不断剥离坏账，一直到上市，一直到现在，金融危机过后，中国银行开始走向世界，我觉得这是一个非常好的例子，现在全球市值最大的银行里，有3家是中国的银行。由此可见，中国保险中介的潜力是有的。第一，市场够大；第二，监管对这个市场有很大的支持；第三，在这个市场日益成熟的情况下，客户的需求会越来越复杂，产品也会越来越复杂，好的中介公司与差的中介公司差距会越来越大，像华康，好的公司的优势会逐渐展现出来。现在是高速增长的阶段，可能好的差的公司都会跟着趋势在增长，但到了一定程度之后，好与差的差距就会变大。我觉得未来两三年还是处于增长阶段，但5年10年以后，出来一家国际化的大公司还是有可能的。
能不能预测一下未来5年中国中介市场会有什么重大变化？
汪振武：对现状及未来的思考，是我这七八年来做得最多的事情，思考、预测、规划、组织。未来的变化有很多，我觉得最主要的有两点：一是环境的变化，监管环境，消费者环境，供应商环境，媒体环境，都会变化。监管环境，会支持中介发展，代理公司数量锐减，但质量锐升。供应商环境，越来越多保险公司会放弃代理人渠道，专攻中介渠道。消费者环境，消费者收入会增长，对保障的需求会变挑剔，社会节奏越来越快，信息的透明度越来越高，对中介公司挑剔起来，会挑选有品牌的中介公司，购买有品牌的保险，像家电和房地产行业一样。二是代理公司从业人员的变化，几年前，没人相信一家中介公司可以聚集这么多专业人才，3年前，中介公司谈经营就是谈回扣，那个时候中介公司谈竞争力就是谈点数，现在代理公司的水平会因华康的努力产生集体的提升，我们倡导的经营理念、经营思路、经营人才和经营行为，会让别人感觉到，华康是一家与众不同的公司。这是我的观点。
谢宝君：寿险和非寿险，本身行业的增长非常高，这个饼越来越大，但不同的销售渠道怎么划分呢，保险代理占比肯定会上升，但只会集中在其中的几家，强者越强，弱者淘汰。我强调两点。第一，我是看整个保险，尤其是寿险的发展趋势，保险业目前在中国的渗透力是比较低的，保险业在过去是20%到30%的增长率，如果GDP在未来5年保持8%的增长水平，保费保持在20%到30%的增长水平，那渗透率可以达到香港和台湾地区及新加坡的水平。这三个市场也非常值得我们去做比较，香港、新加坡、台湾都是以华人为主的社会，所以他们的文化、语言都有非常强的中国理念，他们现在的水平代表我们未来可以发展到的水平，而且我觉得是中期的水平，在那之后还有更高的发展。所以，单从数据看，未来5年可以达到香港、新加坡、台湾的水平，这些市场目前产品非常多元化，品牌非常重要，公司的管理非常良好，刚才汪总也说了，走向综合性服务的模式。台湾最大的保险公司都是金融控股的模式，就是除了寿险之外，还有产险，银行业务，证券基金业务，是混合经营，综合服务平台的模式。我觉得未来中国保险中介也会往那个方向发展。
能不能从资本市场的角度，分享一下保险中介行业的核心内涵价值在哪里？
谢宝君：简单地说，我觉得中介最大的价值是了解客户的需求，刚才林总也说到了，客户的要求越来越高，要求的产品也是符合客户的需求，所以我觉得中介最核心的价值，是它了解客户的需求，这就体现在公司的文化、团队当中，这是我觉得保险中介最有价值的地方。因为其他的销售只是销售，银行有很多的网点，保险的团队，销售的团队，但最重要的是，谁能够把握客户最想要的东西，然后方方面面去满足它的需求，成为一个真正的理财管家，这才是保险中介核心的价值。
林思汉：中介是保险公司与客户之间的桥梁，这是一个重要的环节，了解客户的需求，尤其是在需求日益复杂的趋势下，更为重要。但从另一个角度想，了解保险公司的产品也是非常重要的，尤其是越来越多复杂产品出现，加上客户需求的多元化，只要你能做到，完全了解所卖的产品和客户的需求，把这两个结合起来，才能体现最大的价值。举个例子，这就像说媒，你要了解男方和女方的需求，了解他们的特点，把他们结合起来，发挥桥梁的作用。从外国经验看，寿险比产险受欢迎，上市公司里，是寿险公司比产险多，而且寿险公司的市盈率比产险高，所以寿险的潜力更受市场认可。同时，我觉得公司的管理系统和业务经营模式非常重要，有好的业务经营模式，客户是完全属于公司员工的，这对公司来说，是处于最好的情况。对投资者，最关心的是，员工的利益是不是跟公司长期的利益挂钩，只要是，他们就会看好这家公司。有好的管理理念也是非常重要的，才能定团队的战略方向，才能在最适当的时间，抓住最好的机会，永远靠前，这样的公司，从投资者的角度，才是能够持续不断增长、持续提高价值的公司。
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美林是世界最著名的证券零售商和投资银行之一，总部位于美国纽约。美林公司的业务涵盖投资银行的所有方面，包括债券及股票的承销、二级市场经纪及自营业务、资产管理、投融资咨询及财务顾问以及宏观经济、行业、公司的调研。自1988年起，美林连续10年成为全球最大的债券及股券承销商。美林集团在纽约交易所、伦敦交易所和其他许多股票交易市场的股票交易额均名列首位。美林集团拥有阵容强大、范围全面的调研分析队伍。在《机构投资者》杂志每年的“全美最佳研究小组”评选中，美林集团连续多年获得全球最强研究实力这一最高荣誉奖。2009年1月1日，美林与美国银行合并，共同组建全世界资产总量最大的银行。
近年来，疾病成为困扰人们的重大难题，我们无法预计也无法阻止灾难的发生，只有健康险为我们提供一份好的保障，但是每个家庭、每个人的具体情况不一样，需要的健康保险也是不一样的。我们该如何选择呢？
人一生罹患重大疾病的可能性非常高，大笔的医疗费用成为全家沉重的包袱，很多人因负担不起而延误治疗，以至伤及生命。
面对健康险的变化，消费者该如何选择，又该注意哪些新问题呢？
一、保险责任类
1、身故责任：应选择100%保额赔付的。另外也有按所交保费赔付或其他比例赔付的，交差不多的保费得不到足额赔付，差距就出来了。
2、重大大病责任：同样应选择100%保额赔付的。当发生重大疾病时，无论对个人还是家庭，都是不小的打击，经济上也是沉重的负担，你是否需要最多的理赔款？还是需要20%、50%、80%？3、返还责任：有病保病，无病还钱，这肯定是我们希望的；但是返还保额还是保费又将拉开很大差距，所以应该尽量选择终身返还型的。
二、额外责任
真实有效的额外责任：终末期疾病、特种疾病等无效的额外责任：全残等（大病病种里已经包含若干全残责任，如失明、失聪、肢体缺失等）
三、理赔标准
谁都希望在理赔时标准越宽松越好，目前已知的癌症就有五百多种，未知的就更不知道了，可能都一一写在条款中吗？举例说明：
心梗：诊断标准若有5选3和3选3的，当然5选3的标准要宽松。
中风：时间越短越好，是等发病6周还是等6个月才赔！器官移植：常规的有5项，有的公司包括7项瘫痪：是所有的都赔还是四肢瘫痪才赔。
老年痴呆：越来越多的脑力劳动者或管理者提前把精气神用完了，WHO报告老年痴呆患者数量在提高并年龄提前，是要赔到65岁还是到终身，里根就活到了90岁。
良性脑肿瘤：是不开颅也赔还是必须开颅才赔，技术先进了，γ到手术就能解决。
AIDS：爱滋病的发病率在上升，对于那些无辜者，谁来保护他们？四、其它客户交费是否固定，还是随时都有调整的可能，如果投保几年后再要求加费，是继续交费还是退保？更多内容无法完全对比！
业内专家建议，消费者投保健康险要注意提早规划，应该先选择普通型重疾险，因为其保障的重大疾病范围较广，同时一旦罹患这类疾病对家庭财务影响最大，应优先保障。
看病贵、看病难，对很多家庭而言已是不争的事实。投保适合的健康险，为身体保驾护航显得十分必要。不过，面对各家保险公司推出的让人眼花缭乱的健康险产品，消费者该如何进行选择呢？
普通重疾险：投保应趁早由于环境污染、食品安全以及工作压力过大等一系列原因，重大疾病的发生趋于年轻化。社会医疗保险满足的是社会最基础的保障需求，由于其“广覆盖，低保障”的特点，额度有限，不能完全涵盖疾病治疗所需要的费用，而且多是事后报销。在社会医疗保险之外再投保商业健康险，已经成为很多消费者的共识。
业内专家建议，消费者投保健康险要注意提早规划，应该先选择普通型重疾险，因为其保障的重大疾病范围较广，同时一旦罹患这类疾病对家庭财务影响最大，应优先保障。
“健康险产品是越早投保保费越低，时间越长保障利益也就越高。如果到了50多岁再投保，因为身体机能老化，重大疾病的发病率日渐增大，投保成本就很高。无论是从保障需要还是经济成本来考虑，重疾险都是早投保、早受益，建议其保障期限应该至少到70岁左右。”新华保险资深理财规划师章照莲认为。
在普通重疾险产品的基础上，消费者可以视自身特点以及经济状况选择若干细分型产品。比如，对于家族癌病史高发的消费者，癌症需要重点防范。由于癌症治疗费用高昂，治疗周期长，消费者可选择专业防癌保险。如新华保险的“康健吉顺”与普通重大疾病险不同，这款产品根据癌症的特点量身定制，能够跟踪癌症治疗全过程，为客户提供持续保障。
少儿健康险：注重全面性由于孩子的抗风险能力普遍较低，在给孩子挑选健康险时，保障应尽可能全面。
市场上的少儿健康险主要有两类，一种是少儿重大疾病险，另一种是少儿住院医疗险。目前，重大疾病有年轻化、低龄化的趋向，普通儿童疾病主要是呼吸道和消化道疾病，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、腹泻等，动辄住院花费也不少。家长可以就少儿重大疾病和住院补贴进行搭配，注重保障全面。
值得注意的是，给孩子买保险切忌互相攀比，应根据家庭经济状况量入为出。在一个家庭中，家长才是家庭经济的支柱，如果父母发生意外，家庭财务将陷入危机，孩子的各项费用便难以维系。因此，建议给孩子的健康险保费支出为总保费支出的10%至20%比较适合。
女性健康险：侧重各不同在健康方面，女性容易面临一些特有妇科疾病的困扰，可以优先考虑购买女性健康险。这类健康险的最大特点是为一些常见的妇科疾病提供保障。
笔者从沪上各寿险公司了解到，女性健康保障主要为3大类，第一类是针对女性生理健康的重疾险，如泰康人寿“泰康e顺女性疾病保险”、中国平安“守护天使E款保险卡”等；第二类是为女性提供因意外而导致面部创伤所需的面部整形手术保险保障，如建信人寿“俏佳人保障计划”等；第三类是针对女性生育时期保障费用的赔付，如国泰人寿“国泰康乃馨妇婴保险A计划”等。
如果怀孕女性想投保可以保障妊娠期和新生儿的保险，那么就得选择母婴健康类保险。母婴健康类保险一方面对孕妇的妊娠期疾病、分娩或意外死亡进行保障，另一方面也对胎儿或新生儿的死亡、新生儿先天性疾病或者一些特定手术给予一定的保险金赔付。
不同公司的母婴保险在投保方式、缴费方式、保障期、观察期等方面有所差异，大体上可分为专门母婴保险、附加母婴保险这两大类。附加母婴保险通常在女性投保了长期健康险或者寿险后才能投保，这类产品的保险期限和缴费期限较长，为妊娠期疾病、新生儿先天性疾病等提供保障；专门的母婴险可以单独投保，保费一般为一次性缴清，保险责任与附加母婴险类似。当然，孕妇投保也是有限制的：保险公司一般只受理怀孕28周以下的投保申请，而且在投保时必须进行普通身体检查。
根据《健康保险管理办法》中关于健康保险的定义：健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险是从人身保险分支出来的一支独立险种。
健康保险分类疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
所谓短期健康保险是指保险期限为一年以内（包括一年）的健康保险。
短期健康险与终身健康险的区别目前的终身健康险，除重疾险外，都是以附加险的形式销售的，投保人不能单独购买。相较之下，传统的一年期健康险大多可以单独购买，其灵活特点非常突出。
“从医学角度讲，很少人能够‘无疾而终’，因此终身健康险产品本身的成本较高，如果设计为主险单独销售，价格也会很高，无论对保险公司还是投保人来说都很难承受。”某专业人士在谈到终身健康险产品时说到。此外，对于两全性质的保险也存在政策方面的限制。出于这两方面原因，目前的终身健康险大多与寿险等主险产品捆绑销售。
保险公司表示：“短期健康险与终身健康险适合不同人群的需要，在一定程度上是互补的。”两类健康险各有优劣，在购买时要综合考虑各种因素，作出最符合自身需求的选择。终身险和健康险的PK，并不意味着必有一方被淘汰，反而能够促使两种保险产品不断改进，朝着更符合用户需求的方向发展。
亚健康人群投保时核保医师的处理方法1．附加除外责任承保对于疾病（如胆囊炎、椎间盘突出等疾病），一般应使用附加除外责任承保。
附加除外责任包括部位除外和疾病除外。
（1）部位除外。在××保险有效期间内，被保险人xxx（姓名）因xx（部位名称）部位所患疾病及其并发症导致的医疗费用，我公司不承担保险责任。
（2）疾病除外。将被保险人的某一疾病（现症或既往症）及其并发症作为除外责任。该病一般是局限性、诊断容易明确，如子官肌瘤、胆结石等。对全身性疾病如高血压、糖尿病等不适合疾病除外。
在××保险有效期问内，被保险人×××（姓名）因××（疾病名称）及其并发症所导致的医疗费用，保险公司不承担保险责任。
2．加费承保（1）某些对全身有影响的系统性疾病无法应用部位除外法及疾病除外法，要考虑加费承保。
（2）加费承保附加住院医疗保险的公式如下：
加费金额=（核保评点手册指引寿险评点／100）×标准保费。
3．拒保如果核保评点手册指引寿险评点超过100点，住院医疗类保险通常不予承保。
当代女性面临着是事业与家庭双重压力，在巨大的压力下，女性朋友如何实现自我保护呢？专家称购买一份适合的保险很重要，那么女性怎样购买健康保险才能既经济又合适?
最新的统计数字显示，我国60岁以的人口约为1.49亿，而男女占比分别为48.2%和51.8%，老龄女性高出老龄男性3.6个百分点。
保险业内人士指出，女性的生理特征决定了她们的平均寿命比男性更长，但是罹患各种疾病的几率却比男性高好多，有许多疾病是女性特有的，如乳腺癌、子宫癌、系统性红斑狼疮等重疾发病率越来越高，而当前普通重疾险中，这类女性重疾不在保障范围内，保险专家建议女性购买保险时将重疾险与女性重疾险混合搭配，可获得更充足的保障。
重疾险+普通重疾险 保额至少20万元
许多女性购买保险时，选择普通重疾险，而忽略了一些女性特有重疾的保障，目前不少保险公司针对女性专门设计推出了女性重疾险，可将普通重疾险中不涵盖的女性特定部位原位癌、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等纳入保险范围。所以，女性投保时不妨混搭。
有统计数据显示，一般妇科癌症治疗费用为8万~20万元，系统性红斑狼疮性肾炎、严重类风湿性关节炎的治疗费用分别在5万~15万元、3万~10万元之间。所以女性投保重大疾病保险，保额起码要20万元。
1、针对女性特殊生理时期，有选择地购买一些纯消费类型的“生育疾病险”、“母婴健康险”等健康保险。
购买此类保险时，一是要和单位的生育保险等社会保险相结合，能节省上一点保险开支最好节省一点。二要关注保险的时效性。因为保险公司对健康类保险往往会设有“观察期”，购买保险后要在90—180天后才能生效。因此，准备要孩子的夫妻最好及早购买。三要仔细解释保险合同条款及做到如实告知，免得花了钱买不到理想的保障。
2、针对可能出现的妇科疾病选择重疾险。
女性朋友在购买重疾险保险时，首先要从遗传学的角度出发，回顾一下家族（娘家）内部成员（重点关注女性成员）的患病史、寿命史，结合自己的工作、生活环境，列出可能在自己身上出现的疾病，而后对照着各家保险公司推出的保险合同条款，从出选择能覆盖您可能出现的疾病的保单参保，力求最大限度地保障自己的利益。
如：有些险种还包含了系统性红斑狼疮医疗保险金；意外面部整容手术保险金等特殊疾病。其次是在选择重疾等主险时，可根据自己的年龄、家庭等现状，适当选择附加险，这样能减少一定的保险金支出。
3、针对自己的晚年预期生活选择适合的保险。
一种是平时收入大大低于丈夫的，特别是没有收入的全职太太们，一种是丈夫年龄大于自己3岁以上的，还有就是寡居的、提前退休的等。购买养老保险时，一是要提早购买并坚持下去，做好长期规划，这样在以后才可以用于弥补自己的退休金不足问题。
总之，代理人在为女性朋友安排保险时，一定要转变那种只关心丈夫和子女，而忽视妻子的观念，要让客户明白爱自己就是爱亲人的道理。为了让亲人少一份挂念，为了减轻家庭其他成员的负担，同时也为了她们自己的生存尊严，别忘把她们也考虑进去吧。
鉴于女性自身及家庭健康的重要性考虑，专家提醒，女性投健康保险要避免四大误区:
1、投保切莫等待观望
我国现行健康保健制度基本上是由城市职工公费或劳保医疗制度和乡村自费医疗或农村合作医疗制度两大部分组成。随着改革的全面深化，中国将建立社会医疗保险制度，对原有公费医疗和劳保医疗进行改革，并大力发展商业医疗保险。
社会医疗保险是在最基本的医疗保障水平上的福利政策，而那些害怕承担较大疾病费用的人在收入可观的情况下，将不会仅仅满足于这一保障水平。从社会医疗保险范畴来看，我国尚未有能力建立全面健康保险体系，保障范围不会超过人口的20%，而没有参加社会医疗保险的人口中的80%将是商业医疗保险的对象，包括大部分三资企业、乡镇企业、私营企业、个体劳动者、农民及少年儿童等。
2、投保切莫过于单一
就拿“青少年，幼儿住院医疗保险”来说，目前每个投保的孩子最高保险金额为4万元，而孩子一旦得大病，这些钱是不足以支付孩子的医疗费用的。
由于“青少年、幼儿住院医疗保险”费率较低，只能作为团体险种由学校和幼儿园统一为孩子投保，而不可能为每个孩子提供单独的、更高的保障，家长应更多地依靠自己的力量为孩子提供更全面的保障。事实上，目前包括中保寿险公司在内的不少保险公司都有面向个人的少儿险种。
由于青少年本身的特点，他们罹患某些重大疾病(如白血病)的概率甚至比成人还要高。所以，保险的保障意义显得更为重要。人们应该选择参加各种不同类型的医疗保险，您保得越多，交费越多，保险的系数也就越大。
3、投保在年轻健康时更优惠
最有利有的人可能会因为这种原因拒绝投保：“我的身体非常健康，不需要买保险”。实际上他又走进了一个误区。健康保险的保费与被保险人的年龄、健康状况关系密切，保险公司往往还要求被保险人体检，规定观察期或约定免赔额，承保非常严格。当人们年轻、身体健康时投保，保费很优惠，而人年纪一大，身体状况比较差的时候再买，很可能就是保险公司不想承保的时候，或者要花费更多的保费。因此，健康的人才有资格买保险，健康的人才更需要买保险。
4、投保根据实际情况更全面
目前，我国面向家庭的医疗保险主要是附加险，投保附加的医疗保险一般须同时参加一种带储蓄性质的主险。这就需要人们应根据家庭的经济情况，确定每年可以支付的保费金额;再根据家庭的医疗保障状况，选择不同的险种进行合理的组合，以求在现实条件下得到更全面、充足的医疗保障。
购买女人健康保险时应该注意以下几点：
首先，女人健康保险所保险的事故是指患病和意外伤害，而非死亡。《健康保险管理办法》规定“医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。”但是如果想在得到健康保障的同时又得到可以死亡给付的保障，就可考虑选择“寿险+重疾险”的打包产品。
其次，健康险合同都有一个不少于10天的犹豫期。长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。在签订健康险合同后，如果在10天的犹豫期内想反悔，投保人可以零成本退保。
再次，不要重复投保健康险。《健康保险管理办法》规定：“保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。”因为不论投保了多少健康险，投保人得到的赔偿金额的总和，都不能超过医疗支出费用的总额。这种规定是考虑到了投保人的利益。
第四，不要在医院等医疗机构场所内购买，也不要向在职的医护人员购买女人健康保险。《健康保险管理办法》规定：“保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：在医疗机构场所内销售健康保险产品；委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。”根据规定，医疗机构和医务人员销售健康险产品都是违法的，如果向这些不合法的机构和人员购买的话，消费者的合法权益可能得不到保障。
目前，市场上的健康险主要有两类：一类是消费型健康险，另一类是“返还型”健康险。业内人士表示，尽管终身“返还型”健康险突破了消费型险种“只保健康，不保疾病”的尴尬，但由于终身型医疗险保费较高，低收入又没有社保的人群还是应优先考虑消费型健康险险种。
消费型健康险介绍
消费型保险顾名思义就是一种消费型的保险，即被保险人跟保险公司签定合同，在约定时间内如若发生合同约定的保险事故，保险公司按原先约定进行经济补偿，如果在约定时间内未发生保险事故，保险公司不返还所交保费。消费型保险一般不含保证续保，并且保费将随年龄的增加而增加。
年轻人适合购买消费型健康险
消费型健康险不具有现金返还功能，能为人们提供实实在在的健康保障，保费支出比储蓄型健康险相对较少。保险专家建议，消费者其实可以多看看可以单独购买的消费性产品，带有储蓄性质的返本健康险和没有返还性质的消费型健康险，有点类似现在年轻人买房和租房的区别，如果单从保障的实惠角度来看，消费型健康险更有优势。
不同人群如何挑选消费型健康险
成年人在挑选消费型健康险时，男女关注侧重点有所不同。考虑到男性往往是家庭的经济支柱，在购买此类保险时，需格外关注重疾方面，并将这一块的保额做足。根据调查发现，目前重大疾病的治疗费用平均为10万元左右，因此男性确定的保额在10万元至20万元较为适中，但最好不要低于10万元。女性体质较为特殊，极易遭受特殊女性疾病侵袭，如如乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、女性原位癌、系统性红斑狼疮性肾炎等。女性在挑选消费型健康险时，需格外关注女性特殊疾病，并查明所挑选的产品是否承保这些女性易发疾病。
身体是革命的本钱。很多中年人由于年轻时候不注意自己的身体，现在已经处于亚健康的状态。对于这些长期处于亚健康状态的现代人来说，及早投保一份健康险不仅重要，而且必要。但在投保健康险的时候，人们常常忽略了一些基础值，比如什么是观察期，什么是带病投保等等，而这些问题却在理赔过程中有着重大意义。今天为大家来介绍健康险投保知识，让您了解什么是健康保险。
适合中年人的健康保险怎么买？健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险，按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险以及长期护理保险。
医疗保险，指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，也就是提供医疗费用保障的保险(也就是我们常说的医疗费用报销的险种)。此类险种保障的是病人为了治病在医院里发生的各种费用。
疾病保险，指以发生疾病为给付保险金条件的保险。目前国内最常见的此类险种就是重大疾病保险，因为所保险的疾病往往会给被保险人带来高额的费用支出，例如恶性肿瘤、心脏疾病等等，所以一般要求投保时的保障额度较高。疾病保险的给付方式一般是在疾病确诊之后立即一次性支付保险金额。
收入保障保险，指因疾病或意外伤害导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。此类保险主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但是不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。比如我们常见的住院津贴类的保险。
长期护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。在健康保险中此类保险也是非常重要的一类保险，因为在国内刚刚起步，可能市场上见到的不是太多，但在国外比较流行的。
此外，一些保险公司在健康险中加入了健康管理元素，即在投保后，为被保险人提供一些必要的体检、慢性病的管理、膳食改善计划和运动保健常识。通过这些服务，使投保人、被保险人享受到保险的附加服务，同时，也为保险公司提供了一种风险管理、防损的方式。
至于如何购买健康保险，专业人员有以下建议：一是不论年龄大小，首先要在保险专业人员的协助下，了解清楚自己已经拥有的健康保障状况，分析出来自己健康风险的缺口；二是分析自己的财务状况，根据财务能力来选择适当的健康保险的保额；三是要注意健康保险的实用性，而不要盲目追高保额。不同的人、不同的家庭面临的风险不一样，财务状况也不一样，选择健康保险时也会有所不同。
中年人投保健康保险注意观察期案例介绍
2008年11月，周女士在保险公司为自己购买了一份重大疾病保险。2009年1月，不幸降临到周女士身上，她被查出患有肺癌。周女士了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊疾病属于保险责任范围，就可以获得相应的保险金。
周女士在收集齐理赔所需材料后，便向保险公司提出索赔申请。但出乎周女士意料是，保险公司做出了拒赔的决定。保险公司方面的理由是：周女士的保单还在观察期内，保险公司不承担保险责任。
分析
保险观察期又称保险等待期，或免责期。指保险合同在生效的指定时期内，被保险人在这个时期发生保险事故，保险公司不需承担赔偿责任。专家介绍，保险观察期是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得经济补偿的行为。“观察期”的设立，可以从源头上防止带病投保等骗保行为，避免产生逆选择，降低道德风险。
虽然对保险公司拒赔的决定表示不满，但周女士仔细阅读重疾险条款后发现，条款中确实有写着“保险责任从观察期结束之日起开始，如果保险事故是在观察期内发生的，保险公司不负赔偿责任。”
笔者从保险公司了解到，根据周女士的情况，虽然不能获得补偿，但可以得到之前所缴的保险费，保险责任也将同时终止。
据了解，目前国内所有的健康险产品都设有保险观察期。重大疾病保险的观察期通常为180天，如人保健康的关爱专家定期重疾个人疾病保险，太保的万全安康重大疾病保险等。而普通住院医疗保险的观察期分别为30、60、90天不等，如永诚的永保一生医保计划观察期为30天，泰康的亿顺无忧呵护综合保障计划的观察期为60天，人保健康的关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险的观察期定为90天。
“带病投保”不易蒙混过关
针对新《保险法》中新增的“不可抗辩”条款，多家寿险公司表示，将提高体检抽查率，将风险控制环节向一线推移。也就是说，“带病投保”的可能性将变得非常小。
据了解，各家寿险公司在投保人购买健康险时，根据年龄和保额来规定必须体检的标准，除了必须体检的情况外，大部分保险公司一般只对投保人进行抽检，以节约成本。一家寿险公司表示，为了防止投保人恶意骗保，可能会对投保人直系亲属的身体状况或病史也进行了解。
中年人带病投保健康保险 哪些情况不拒赔？第一种情况是，业务员明知被保险人带病，但出于其自身利益考虑仍促成保险合同成立。
王先生于2006年11月7日因患肝病住院治疗。在此之前，某人寿保险公司业务员谢某多次向其推销保险，住院后不久，谢某推销保险时王先生购买了长期寿险，保险期限20年。一年后王先生因肝病去世。
保险公司以王先生故意不履行告知义务为由，拒绝理赔。后诉至法院，经审理查明，投保单签字日期是2006年11月20日，且谢某在业务员报告书中“是否见过被保险人”一栏填了“是”，这说明投保时谢某明知王先生患病，但未将此情况向保险公司如实反映，从而使保险公司通过核保。
谢某在保险业务中的行为是一种职务行为，代表了保险公司，合同顺利签订应视为保险公司接受了王先生的投保申请，法院判决保险公司承担赔付责任。
第二种情况是，保险公司指定医院对被保险人进行了体检，但未查出投保人有病。
李某于2000年12月为女儿琦琦购买了一份重大疾病保险，2001年3月琦琦因先天性心脏病发作抢救无效身亡。保险公司认为李某的女儿在投保时患有先天性心脏病，李某事先一定知道此事，却未如实告知，因而拒赔。李某则认为，在正式签订保险合同之前，保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检，整个过程都是按保险公司规定程序进行的，并不存在欺诈和作弊的可能。而且，女儿生前也没有什么病态反应，自己根本不知道她患有先天性心脏病，保险公司称未履行如实告知义务并无道理。
法院认定，保险公司主张李某知道女儿患病，应提供证据，但保险公司未能提供。从医学理论上说，幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状，被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检，因体检偏差导致的风险应由保险公司承担。
第三种情况是，所谓的“病”并未列示在“投保单”所询问事项中。
2005年8月，持有寿险保单的周某因病住院经抢救无效而身亡。其女赵某向保险公司索赔，保险公司以周某没有履行告知义务为由拒绝赔偿，因为周某多年前即患有自身免疫性溶血性贫血。赵某称其母亲在投保时，已经履行了如实告知义务，对投保单上列明的告知事项均进行了填写。法院最终认定，虽然周某投保前已患病，但该病不属于投保单上告知事项列明的病因，保险公司应负赔偿责任。
健康保险对于现代人来说，是除了社保之外很重要的一款商业保险产品。在这个忙碌的社会，在追求物质享受和自我实现价值的同时，也不要忘记关爱自身，为自己的健康负责。
针对公众认为新保险法实施后将促使保险公司调高产品价格的看法，保监会法规部负责人近期曾公开表示，新《保险法》的实施可能会加大其运营成本，但这并不意味着保险产品就要随之涨价，法律上并没有给保险公司增加负担，保险公司可以通过加强运营成本管理、加强内控来降低成本。
然而，在保险市场上，公众对于保险产品即将涨价的疑虑却难消除，一些保险公司营销人员利用新法实施前的最后时间，大肆在市场上鼓吹产品停售和涨价的信息，鼓动有意向投保的客户提前投保。
对此，保险专家提醒，对于有保险需求的投保人而言，无需赶这趟“末班车”，新《保险法》对于投保人的利益保护有很大的提升，购买保险产品要针对自己的需求，不是每一类产品都会面临涨价预期，如果找对渠道投保，就无需为营销员鼓吹的“停售风波”而匆忙投保。
9月23日，中宏人寿理财规划师表示，其实即将实施的新《保险法》，可能会使一些保险产品有涨价的预期，但是并不是所有的保险都会涨价，比如终身寿险、万能险、旅游意外险、投连险等产品的涨价预期就比较小，而像健康险或重疾险一类的产品涨价预期则会比较大。
“对后两类保险产品，如果想省保费，就需要找对投保方式。”上官东峰表示。
据了解，目前在市场上，“有病保病，无病返本”类的健康险，因为在保障之外还有一定的储蓄性质，比较受消费者的青睐，而消费型的健康险因为“有病治病，无病作废”，让大多数消费者不愿意接受。
保险专家建议，消费者其实可以多看看可以单独购买的消费性产品，带有储蓄性质的返本健康险和没有返还性质的健康险，有点类似现在年轻人买房和租房的区别，如果单从保障的实惠角度来看，消费型健康险更有优势。
以30岁的男性投保10万元额度的某公司消费型重疾险，身故保障是2万元，保障至70岁，20年缴费，每年缴费1420元。而他在同一家保险公司投保一份10万元额度的储蓄型重疾险，保障和缴费期限相同，身故保障提高到6万元，并在70岁后给付7万余元的“礼金”，则每年缴费额度需要3380元。
借助新渠道保费也打折
对于没有涨价预期的一些保险产品，保险专家建议，可以通过新渠道来购买，同样能够省下不小一笔。如通过网络或者电话投保交强险和商业车险，则可以最多省15%的优惠，而购买商业旅游保险的话，网上购买最多可以享受到四折优惠。比如在“”上航空意外险有很多选择，对于旅行、商务的人士来说，不失为一种理想的投保渠道，而该公司的交通工具意外险，货运险也有不少优惠。
人们投保是为了给自己增加一份保障，很多人因为不了解保险导致一些理赔难的问题，对此，专家呼吁消费者正确了解保险，是获得理赔的根本前提。今天就一起了解一下团体健康险的投保与理赔措施。
团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工)，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。
在团体健康保险中，团体是指保险关系的相对方即被保险人。团体保险中的团体除了具有团体的一般属性外，还需要满足一定的条件。参加团体保险的团体不能是为投保团体保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。
团体保险对团体投保绝对人数要求一般不得少于50人。近年来对投保人数的要求逐渐降低，对10人甚至10人以下的团体也可以承保；要求投保团体的参保比例为全部合格职工人数的75％，如果保费全部由雇主负担，则全部职工必须100％参加。
为了合理地控制理赔成本和管理费用，避免逆向选择，通常对投保团体的成员资格做出限制性规定。第一，团体保险只针对团体中的全职或专职员工，兼职员工不能作为团体保险的被保险人。第二，参加团体保险的团体成员应为正常的在职工人，退休人员、病休员工和临时工等一般不能作为团体保险的被保险人。第三，团体中的成员应具有一定的流动性，使团体的平均年龄始终保持在相对稳定的水平。第四，对于新进员工则要求经过试用期后才能参加团体保险。
投保注意事项
企业在投保团体健康险时应注意以下一些问题：1）确定保险金额。投保多少健康险，是让企业头痛的事情，保费支出太多则会成为负担，如果太少则起不到保障的功能，一般要根据企业的员工福利体系，根据保险在各项保障中所占的地位，确定投保保额。
关注保障范围。目前，市场上的团体健康险保障范围主要包括：因意外或疾病所致的门急诊或住院医疗、住院津贴、女性健康、重大疾病等。保险公司将团体健康险灵活搭配，进一步满足企业需要：有的团体保险将健康险与寿险、意外险组合在一起，如中宏的"团体福利精选计划"、"团体福利菁英计划"等；有的团险则是将健康险作为附加险种，如金盛的"附加团体意外伤害医疗保险"、"附加团体住院医疗保险"，增加了保险组合的灵活性；另外还有独立的团体健康险，如太保的"管理式团体健康保险"，购买时不必附加于其他险种之上，可以单独投保。
购买时，企业应提供员工的详细资料，如人数、年龄、身份证、男女比例、职业、健康申明，如有必要，还需提供员工健康告知书。保险公司将根据详细情况给出精准的费率。团体健康险的最低人数为5人或者8人，并且投保人数要占企业总人数的75%以上，以防范投保人逆向选择的道德风险。
看清保单中的免赔额和赔付比率，很多团体健康险对门急诊费用会有50－500元不等的免赔额，有的则没有。此外，对于住院医疗、医药费用赔付比例也不同，有的为医保范围内的全额给付，有的只给付80%。如果公司福利情况好，可以选择免赔额度低，给付比例高的保险，充分发挥团体健康险的保障功能。
团体健康险投保后，保险公司会给每位承保成员服务卡和手册，方便其有问题能及时与保险公司联系咨询；当企业有人员流动时，投保单位在团险业务人员的帮助下提供相关的单证资料（各公司要求不完全一样）即可办理人员变更或减少手续，一般5个工作日内都可以处理完毕。
凡事都应该知己知彼。被保险人首先需要了解自己享有的保险权益，才能更好地获得保障。投保了团体健康险后，员工需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等，这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险，客户可以先向公司人力资源部门咨询，或者拨打保险公司的热线电话，再进行相关理赔。
有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险，这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。为此须提醒广大团体健康险客户：为了顺利理赔，客户必须留意相应保障项目的“责任免除”事项，同时对于以下细节应予注意：
1)非本人就诊的费用无法得到理赔，因此不要让他人代诊。在此，也提醒一下，应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致，如果不一致，基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有：有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错，或者本人姓名与投保时已不一致，因此客户必须在这些环节尽量细心，如有改名，须提供有关机构的更名证明或者户口本等，最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做更新。
(2)了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院，必须要前往这些医院就诊，如果在指定范围之外，一般都不予理赔。
(3)在无特别约定的前提下，在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品，而需到外面购买，需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。
(4)无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。
(5)提供的材料中要有与发票一致的病史，仅提供发票、无病史或者病史不完整，也会影响理赔。
(6)无病症检查视同例行的常规体检，保险公司是不会予以报销理赔的。因此只有当客户有症状时进行的医学检查，符合报销范围的部分才能得到正常理赔。
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