近来,一客户生病住院了,她单位有社保医疗报销,出院时共花了12001元,社保报销了6400元,其他自付!!自付的比例高达47.6%!!为什么呢?不是说能报销80%吗?这令她十分不解,于是这位朋友找到我,查询了一些资料后,并解释医保是如何报销:
首先,医保如何缴费:
其中个人账户就表现在医保卡上,每个月有几十元到一百元不等存到我们的医保卡上。统筹基金就是社保局的账户,住院或大病时用到。
其次,报销范围:如三甲医院为例,重大疾病15万封顶,普通住院医疗2000元到75888元之间能报销80%
再次,自付范围:一般12000元的住院费用,保守估计自费药在2000左右
所以,那12000元的医疗费,6400元是由社保报销了,剩下的5600元就是自己支付了。
那么这6400元又是如何报销回来的呢,12000元-2000元(三甲医院起付线)=10000元-2000元(自费药)=8000元
8000元*80%=6400元
幸好在她购买了商业保险的住院医疗险,剩余的5600元再拿到保险公司报销.这次住院的12000元,自己付出的部分就是自费药2000元.社保+商业保险总共报销回来10000元.
注: 有社保的,社保报销完,再拿分割单到保险公司报销剩余的保险费,社保有起付线(三甲医院2000,二甲医院1000,一甲医院500)
如果没有社保的,直接购买了商业保险的,如上面案例12000一次住院费用,报销的比例是,(总费用12000-自费药2000)*80%=8000
我的这位客户,女性,28岁,其中这2份住院医疗附加险,保险费用仅202.5元.
在日常生活的“360行”中,总会有一些职业具有特殊的风险,而这些风险如何防范,就成了人们普遍关注的问题。
业内人士表示,不同职业所伴随的潜在风险,始终是保险业高度关注的因素,既影响保险产品的定价费率,也影响保险消费者的承保和理赔。换句话说,不同职业的人群,因为职业风险不同,在购买相同的保险产品时,将会面临不同的保费水平。有些高危的职业人群可能会被拒保,而投保时未能如实告知准确的职业信息,也可能会对理赔结果造成影响,因此职业风险不容忽视。
职业风险怎么分类?
风险越高,产品费率也就越高,这是保险定价的基本原则之一。因此,保险公司根据不同职业的风险特点,对职业类别做了详细的划分界定。在农牧业、渔业、交通运输业、制造业、新闻广告业等行业基础之上,针对具体的工作岗位进行职业类别划分,比如汽车制造业中就有着工程师、技术工人、喷漆工人等不同的岗位。
“每家保险公司都会有职业类别表。根据不同职业的风险等级,我们将职业分为六个类别:一级到四级、专案及拒保。一到四级的职业风险逐渐增高,保费也相应提升。”而“所谓‘专案’,是指针对一些有着特殊风险的职业,保险公司通过考察个案具体的风险情况,来确定职业风险等级。比如,对于船员投保寿险,保险公司一般会根据被保险人在船舶上所从事的工作、船舶的类型、通常所运输货物的种类和航行的水域等,来评估职业风险等级。”
风险等级与投保产品类别密切相关职业风险等级的界定,与保险消费者所从事的具体工作及其欲投保的产品类型密切相关,而在所有保险产品中,对意外险产品的影响最大也最为直接。
业内人士表示,“举例来说,如果一位客户投保了意外险,并告知其职业为清洁工,在核保时,我们会进一步了解其具体工作性质,然后根据其告知内容进一步评估属于哪一职业类别,是否可承保。比如,对一般写字楼内工作的清洁工,我们界定的职业风险等级为一级,对于在城市里常见的高楼外部清洁工,根据从事清洁工作高度的不同,职业风险等级从二级直至拒保。”
同时该业内人士进一步解释:“又比如押钞员,负有巡逻押运任务,工作中长期接触枪支弹药,职业风险较高,如果投保意外险,职业风险等级可能会被界定为三级,承保后若发生类似枪支走火意外身故的不幸事故,是可以获得理赔的。不过,如果押钞员希望投保一份普通寿险或健康险,在这两类产品的职业分类中,他的职业风险等级为一级,也就是说,以风险最低的级别就可以承保。”
不同的职业风险等级会对保险消费者所购买产品的保费有一定影响,对寿险、意外险、健康险等不同类型的保险产品的影响不尽相同。专家提醒消费者,投保时务必要对职业风险如实告知,切忌对职业风险有所隐瞒,否则很可能直接影响理赔结果,得不偿失。
1、门诊补偿:
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿
(1)报销范围:
A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
3、大病补偿
(1)镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。
镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
以下是不属报销范围:
1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;
5、报销范围内,限额以外部分。
以上要在国家指定的定点医院。
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