3月25日召开的国务院常务会议强调，我国将继续加大投入，注重发挥市场作用，实行医疗、医保、医药三联动。本月，发改委下文松绑民营医院的价格管理，其中提到“建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制”。
中国保监会人身保险监管部相关负责人对记者表示，商业保险公司的介入，强化了政府监管职能，克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。当然在控制不当医疗支出上更有优势，加大了对不当医疗行为的管控力度。
记者了解到，目前在我国大部分地区，医院和医保经办机构之间真正的谈判机制尚未建立，有业内人士认为，其原因在于医保经办机构一直处于高度垄断状态。据中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员江山介绍，这种高度垄断主要表现在三方面：一是医保服务管办不分，经办机构与主管人社部门具有“父子”一样的特殊关系；二是在每一个医保统筹地区，只有一家由主管部门派出的经办机构，参保人没有选择第二家经办机构的余地；三是经办机构与定点医疗机构本应是平等的协议关系，但现实却是两者之间完全成了监管和被监管的关系。“医保承办机构一家垄断的局面，导致医疗机构缺乏谈判的筹码，没法施行联动”。北京朝阳医院执行院长陈勇曾在公立医院改革高层论坛上指出。
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近年来，随着医疗保险参保人群的全覆盖，业务量迅速增加，不少群众前来办理医保业务时会碰到排队时间长，办理不便捷等问题。为了解决这一问题，江东医保部门对原有的经办业务进行了梳理，将医保个人账户清算转移、资格核准、居民医保申报、统筹人员申报、证卡制作等４０余项医保窗口经办业务进行整合，并组织工作人员通过多方面学习，实现一岗多能，使前来办事的人员可以“一次取号，一次受理，一次办结”。
“综合柜员制”:“让数据多跑腿、让群众少跑路”，缩短了办事时间、压缩了办事流程，真正做到“一次取号，一次受理，一次办结”，提升了服务水平。此外，为提升“柜员制”经办抗风险能力，区医保部门结合工作实际，完善内控制度，将授权、事中复核、事后监督、日终对账等环节贯穿业务经办始终，形成完整的内控制约机制，实现经办与内控的有效结合，既方便办事群众，又确保了基金安全。
一、经办服务体制再造的重点在中央和省级
体制再造的重点在中央和省两级。政府职能转变上篇在中央，下篇在地方。只有中央和省级带头，才有示范作用，改革才有成效。所以，要把中央和省级经办机构体制再造提到重要日程上，把它放到全面落实三中全会决定上来，放到落实“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”改革上来。现在研究经办机构体制再造，不是什么前瞻性理论研究，而是中央命题大家回答，是怎么做的问题。要尽快提出具体实施方案取得突破，然后全面推开。
二、经办机构体制再造目标
基础养老金全国统筹，养老保险将重新界定政府责任，形成中央和省双层统筹、中央和省两级管理的格局。医疗保险统筹层次将上升到地市，以后条件成熟时上升到省级统筹。医疗保险等将形成省、地双层统筹、两级管理的格局。
事权决定机构体制。体制再造的目标是：在明确政府事权基础上，重新构建城乡统管、五险合一、中央省地三级管理、以省为主、基本养老保险中央和省两级管理、基本医疗保险省和地市两级管理、信息化支撑、联接两端（基层公共服务平台和社会服务机构）、便民高效的社会保险经办服务新体系。同时，建立与事权相匹配的人事、经费保障机制和管理绩效考评激励机制。
建议成立国家社会保险管理总局和中央统筹金管理局。将社保中心、信息中心部分职能合并，建立管理全国联网的社保网络、核心平台和国家社保大型数据库。总局职能主要是履行基本养老中央事权，负责指导、监管全国社保经办服务工作。
省级成立省社会保险管理局，统管全省城乡所有社会保险管理服务。除可考虑建立医疗监督机构外，不再设其他独立经办机构，不具体经办对单位和个人的收支业务。把全省地市和县地方机构改造成省局的分局和中心，通过网络扁平化方式直接管理终端开展服务。数据、资金集中到省。省一级设置少量管理部门，负责管理控制、指导、监管全省经办服务。建立省级社保数据库。
地市级组建社会保险管理分局。鉴于目前地市统筹的险种较多，稳定的时间较长，有些险种地方财政的责任很重（居民养老、医疗），完全由省社保局垂直管理可能不利于调动地县两级积极性和协调关系，故实行省和地双重领导以省为主的体制也许是个过渡的办法。两块牌子一套人马。一块是XX省XX社会保险管理分局，一块XX市社会保险管理局。业务以垂直管理为主。经费由省统一筹资、统一分配。人员统一管理，以省管理为主，干部使用征求地市意见。
三、信息系统再造
理顺信息投资体制。以中央投资为主，地方投资为辅，全国统筹规划，统一标准，统一开发，分工明确，分头管理。建设全国联网、省局域网为骨干、中央省两级数据库为数据支撑、社保一卡通、服务终点布局合理的社保信息系统。
理顺信息管理体制。改造信息中心职能，大部分职能和设备归还社保局。让信息系统成为经办能力的有力支撑。
发挥信息作用。加强系统橫向联网，共享公共资源。加强数据库和信息管理，保障系统绝对安全。整合数据，稳步发行社保卡。充分利用系统资源在为民服务和行政决策管理中的作用。
建立便民网点。乡村协管员也能通过网络办理业务。
四、经费保障机制再造
建立和事权匹配的经费保障机制。统账结合制度是一种技术要求高、专业性强、管理成本大的制度，要加快制定经费保障的法规。完全属地化的不透明的财政供款机制造成事权与财权脱节，是阻碍统筹层次提高、导致政策碎片化和管理分散化的根源。根据社保法关于统筹区设立经办机构的规定，首先是明确事权责任，在此基础上真正建立与事权匹配的经费保障机制。三中全会决定中写了一条事权与支付责任制度改革，作为国家财税体制改革的一部分，这对解决财权与社保事权不匹配问题是个利好消息。
基础养老金全国统筹，中央介入部分事权，但不是全部事权。即使中央履行的部分事权，也不是中央全部亲历亲为，如征收中央统筹基金、发放支付基础养老基金等，其中一部分事权可以直接委托或间接委托地方经办机构和其他社会服务组织去完成。医疗保险事权主要在省和地市。所以，政府社保事权责任在中央、省、地市三级。可按各占三分之一的比例分配事权责任、费用支付责任，建议由省统一筹集。经费总额由人员经费、办公费用、专项费用构成。分别预算，分开管理。将信息系统开发维护费、个人账户管理服务费、购买公共服务费、基层协管人员劳务费、培训费等列入专项经费预算。
五、人力资源体系再造
建立与工作量挂钩的人员编制动态配比机制，即使不能按实配齐，至少作为用人考核指标在预算经费时参考。向改革要潜力，开源节流，多渠道解决人力缺乏困境。体制集中后会有利于节约人力。信息系统开发利用可解决一部分，购买服务将部分服务转出可解决一部分，聘用协管员等通过劳务人员可解决一部分，开展大规模培训提高素质又可节约一部分。关键在经费保障机制和人力资源政策。
六、管理绩效考评激励机制再造
要建立有利于推进全国统筹的机制。双层统筹两级管理都会面临统筹后怎么调动下级地方积极性的问题。懈怠扩面征收、放松控制退休，放宽参保门槛，是必须重视的道德风险。所以对扩面征缴人数和退休人数等要建立考评激励机制，鼓励多扩面收缴，坚持条件，从严控制早退。同时，要建立经办服务管理绩效考评机制，提升服务质量和效率。
11月1日起，凡参保职工分娩时已连续足额缴纳生育保险费12个月以上，符合国家计划生育政策生育的，不需到生育保险经办机构办理确认手续，可选择一家生育保险定点医疗机构直接备案就医，并刷卡结算生育医疗费。
30日，记者从临沂市人社部门获悉，为提高生育保险经办服务效率，更好地为用人单位、参保职工提供更高效优质的服务，对生育保险经办流程进行了调整。根据调整，凡符合条件的参保职工分娩时，可直接到生育保险定点医疗机构备案就医，其中，包括临沂市人民医院、临沂市中医院、临沂市妇幼保健院、山东医专附属医院和罗庄中心医院。
据悉，符合条件的参保女职工到生育定点医疗机构住院时，应携带身份证原件、结婚证原件、《社会保障卡》、计划生育服务手册原件(一胎无准生证的提供所属计生管理部门打印的《育龄妇女信息表》，并加盖计生办公章)、《临沂市企业职工享受生育保险待遇认可通知单》(单位负责审查该职工是否符合享受生育保险待遇条件，并加盖单位公章)，到生育定点医疗机构医疗保险办公室进行备案。
生育定点医疗机构一经选定不得随意变更。因参保职工未办理生育定点医疗机构备案手续，或在非本人选定的生育定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。
另据介绍，因特殊原因确需到异地生育的，按原经办流程办理。参保职工生育后三个月之内，由职工所在单位报送申报材料申请生育津贴和产前检查费，原则上不再受理职工本人报送材料。
扩展阅读：生育保险的报销条件：生育社会保险费用由用人单位负担，个人不需要缴纳任何费用。没有参加生育保险社会统筹的用人单位，由本单位承担女职工的生育费用。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。
社会保险经办机构是劳动保障部门下属的事业单位，具体承办工伤保险事务，根据《工伤保险条例》第44条等条款的规定，社会保险经办机构在工伤保险工作中履行下列职责：
(1)核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录。这一工作是工伤保险基金收支的基础，需要运用现代化的计算机手段进行。
(2)确定用人单位的缴费费率。根据《工伤保险条例》第8条规定，统筹地区的社会保险经办机构要确定用人单位的行业类别，并根据用人单位的工伤保险费使用、工伤发生率等情况，适用所属行业内的相应费率档次确定用人单位的实际缴费费率。
(3)根据省、自治区、直辖市人民政府的规定，征收工伤保险费。按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，社会保险费的征缴既可以由社会保险经办机构负责，也可以由税务机关代为征收，具体由哪家负责，由省级人民政府确定。如果当地省级政府决定由社会保险经办机构负责工伤保险费的征缴，社会保险经办机构就要认真履行征缴职责。
(4)按照规定管理工伤保险基金，包括基金的收支管理。
(5)按照规定核定工伤保险待遇。工伤认定属行政行为，由劳动保障部门作出，劳动能力鉴定由鉴定委员会作出，实行两级鉴定终局制。社会保险经办机构要在工伤认定以及劳动能力鉴定结论作出之日起30日内，核定工伤职工的工伤保险待遇。
(6)监督工伤医疗费用、康复费用、残疾器具费用使用情况。在平等协商的基础上，由社会保险经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构签订服务协议，并按照协议对这些机构的工伤医疗服务质量、有关费用的使用情况进行监督。
(7)为工伤职工或者其亲属提供免费咨询服务。社会保险经办机构具体负责工伤保险待遇的核定，掌握着工伤保险方面的各种资料，作为为民服务的专门机构，理应为工伤人员提供有关的免费咨询服务。
(8)进行工伤保险的调查、统计，及时向劳动保障部门反馈，定期公布工伤保险基金的收支情况，适时提出调整缴费费率的建议。
(9)参与劳动能力鉴定工作。根据《工伤保险条例》第24条的规定，省级和市级劳动能力鉴定委员会中要有社会保险经办机构的代表参加。
(10)申请劳动能力复查鉴定。根据《工伤保险条例》第28条的规定，自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，社会保险经办机构等认为工伤职工的伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
(11)批准跨统筹地区就医。根据《工伤保险条例》第29条的规定，工伤职工经社会保险经办机构同意后，到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
(12)定期听取各界对改进工伤保险工作的意见，听取的对象包括工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构及社会各界。
到2020年让人人享有基本生活保障，是国家义务、党的执政目标和政府责任，实现这一目标和责任必将对社会保险公共服务提出更大的需求。要实现这一目标，我们就必须探讨关于社保经办机构能力的建设问题。
关于社保机构能力现状分析目前，中国社会保险管理和服务体系及其队伍已经初步形成，经办能力迅速成长，但是，服务需求不断增加，经办负荷不断加大、机构能力明显不足，有碍社会保险体系的发展和完善。
1．管理体制不顺和运行机制效率不高。社会保险基金统筹层次不一致、垂直和平行管理的模式不一致、信息系统不一致、服务体系和窗口形象不一致。
2．组织定性不明确。各地社保机构在名称、级别、职责、结构、人员、薪酬、流程和内控规则等方面均缺乏统一性、权威性和独立性，专业力量不足、考评标准不一致。
3．人员少任务重，处于小马拉大车状况。在部分人口密集的省级经办机构，人次比高达1:20000以上；城镇居民医疗保险和农村合作医疗制度人多面广、发展速度快、专业性强，其经办机构亟待发展。
关于社保机构能力建设的八项建议关于社保机构能力建设不是简单的要编制、增加预算和技术改造，必须与国家社会保障目标和服务型政府建设原则保持一致，进行理念、立法、体制、机制、组织、流程和信息系统等方面的综合性创新改革。事实证明，管理体制和运行机制改革创新先行的社保机构，在其绩效得到社会公认以后，财政预算和参公管理都进行得比较顺利。
（一）树立公共服务理念
树立服务理念不是口号，只有将服务深深植根于思想意识之中，才能转换为良好的服务态度、方式和效果。成都市派送社保人员深入基础，将社保所建立在乡镇水平上，他们认为，“节约了农民的时间，就是政府绩效”，这就是服务理念的体现。学习实践科学发展观，要认真研究公共服务需求和政府的公共服务责任，扭转轻视服务的思想，强化内部管理效率、提高外部服务能力。
（二）加速社会保险立法
社保机构能力建设需要依法进行，也对社会保险立法提出要求。该法要符合社会保险事业发展原则、目标和技术规范，适应一卡通的技术要求，具有综合性、权威性和专业性。该法应当明确国家社会保险经办机构的地位和职责，指导和规范社保机构能力建设。在该法颁布实施之时，我国社保机构应当以新形象出现在社会公众的面前。
（三）预算体制创新战略
建立健全社会保险经办的预算制度，依法明确中央财政和地方财政的支付项目；区分人工费预算、行政费预算和系统建设与维护费预算，构成社保经办机构能力建设的资金支持。
（四）管理体制创新战略
坚持“政府主导、政事分开、全国统一和垂直管理”的原则，打造国家社会保障公共项目的公益受托人制度，逐步实现社保基金国家统筹（先省级），国家统一建立和垂直管理社会保险体系，地方政府根据需求提供配套资金和人员，以建立和完善地方服务体系和窗口。
（五）运行机制创新战略
围绕社会保险信息流和资金流的归集、管理和交换，实现五险合一，简化操作流程，搞好服务窗口、统筹基金、数据中心建设，建立和完善三级效能型社会保险运行机制。
（六）组织管理创新战略
社保机构应纳入服务型政府建设规划，整合经办机构、强化省社会保险局的统筹管理能力，市（含县级市）社会保险中心以及社区派出机构的服务能力。建立三元人力资源管理体制和责任制，建立国家社会保险专业培训和资质授予及评审制度。
（七）绩效评价创新战略
基于结果导向进行绩效评价，运用包括经济(Economy)、效率(Efficiency)、效益(Effectiveness)和公平(Equity)四项指标的公共服务4E绩效评价模型，考评社保机构的成本、投入、产出和效果。开展社保机构和其他公共服务机构之间的环比，社保机构之间的评比，社保机构自身发展的比较，考量社保机构距离公共服务标杆的距离，打造公共服务标杆。
（八）电子社保创新战略
制定社保信息系统建设的内部整合规划和外部链接规划，以及管理个人账户和做好信息披露的规划，逐步实现社保一卡通和宽带链接，打造居民社保金卡，为居民身份证向社保卡转换奠定基础。
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